《1 前言》

1 前言

中国目前每年有700万～800万例人工流产（简称“流产”），重复流产率高达50 %以上[1] 。流产，尤其是多次重复流产不仅可能引起月经失调，继发不孕等女性生殖方面的病理性损害，其对女性的心理影响也是不容忽视的[2] 。有研究表明，避孕知识的贫乏是流产的根本原因，对于有过流产史的妇女仍然会由于此原因而再次流产[3] ，但是在我国流产后女性被告知最多的内容是流产后注意事项(95.6 %)，避孕知识和生殖健康知识均达不到 40 %[4] 。正是由于流产后服务和计划生育服务的脱节，导致女性在离开流产门诊后也未获得正确的避孕知识和避孕方法，仍然暴露于再次意外妊娠和重复流产的危险下。本研究着眼于女性流产后这一特殊时期，立即提供恰当的流产后避孕咨询与教育，探讨其对流产后女性避孕行为的干预效果。

《2 资料和方法》

2 资料和方法

《2.1 研究对象》

2.1 研究对象

选择2011年8月1日—2011年9月30日在四川大学华西第二医院妇产科门诊自愿行人工流产术的女性200人，为常规处理组。选择2011年10月25 日—2012 年4月 10日在妇产科门诊自愿行人工流产术的女性200人，为加强干预组。

《2.2 研究方法》

2.2 研究方法

本研究为干预性研究。常规处理组进行流产后常规注意事项告知；加强干预组采用面对面的咨询方式由专人负责流产后的宣教，内容包括人工流产手术的风险和对女性生殖健康的危害，重点讲解正确的避孕知识，帮助女性选择合适的避孕方法，采取有效的避孕措施。两组女性术前进行基线调查，两组均在术后1个月、3个月和6个月进行电话随访。随访内容包括避孕情况，有无意外妊娠，加强干预组则再次对其避孕方面进行指导和帮助。

《2.3 统计学分析》

2.3 统计学分析

使用Epidata 3.1 进行数据录入，经过逻辑检查后用SPSS13.0 进行统计学分析。对计数资料采用卡方检验(χ2 )，以 P<0.05 表示差异有统计学意义。多个率或构成比用卡方分割检验。

《3 结果》

3 结果

《3.1 一般情况》

3.1 一般情况

常规处理组共纳入200例，1个月、3个月和6个月完成随访并愿意透露避孕情况的人数分别为141 例（70.5 %）、110 例（61.5 %）和 92 例（46 %）。加强干预组共纳入200例，1个月、3个月和6个月随访人数分别为 160 例（80 %）、148 例（74 %）和 143 例（71.5 %）。加强干预组半年的随访率明显高于常规处理组，差异有统计学意义（χ2 =26.832，P<0.01）。两组在年龄、职业、学历、籍贯、流产史、避孕史等基本特征上差异无统计学意义，见表1。

《表1》

表1 两组流产女性基本情况

Table 1 Demographic characteristic in two groups

《3.2 加强干预对流产后女性半年内性生活和避孕行为的影响》

3.2 加强干预对流产后女性半年内性生活和避孕行为的影响

3.2.1 加强干预对女性流产后第一次性生活开始的时间及其避孕措施的影响

常规处理组和加强干预组分别有 10 例 (10.8 %)、5例(3.5 %)在28 d内恢复性生活，加强干预组4周内性生活开始率低于常规处理组，且差异有统计学意义(χ2 =5.161，P=0.023<0.05）。常规处理组流产后半年内恢复性生活的 89 例中有 73 例 (82.0 %)在第一次性生活中采用避孕措施。加强干预组流产后半年内恢复性生活的 137 例中有 127 例 (92.7%)在第一次性生活中采用避孕措施。加强干预组高于常规处理组，且差异有统计学意义 (χ2 =6.042，P=0.014），见表2。

《表2》

表2 两组术后恢复第一次性生活时间和避孕措施的使用情况

Table 2 The time and contraceptive usage of the first coition after abortion in two groups

3.2.2 加强干预对女性流产后半年内避孕行为的影响

常规处理组92人中，在半年内恢复性生活且无妊娠计划的共86人，有84人采取过避孕措施；加强干预组143人中，在半年内恢复性生活且无妊娠计划的共131人，有129人采用过避孕措施(χ2 =0.000，P=1.000>0.05)。加强干预组避孕套、复方口服避孕药（COC）和节育环等现代避孕措施的使用率高于常规处理组(χ2 =12.17，P=0.000<0.016)，体外排精和安全期等传统方法使用率低于常规处理组（χ2 = 11.163，P=0.001<0.016）。流产后半年内两组女性主要使用的避孕方法构成中，避孕套占的比例最大，分别占 65.5 %和 79.1 %。在主要使用避孕套避孕的女性中，常规处理组有 31 例（56.4 %），加强干预组有 90 例（88.2 %）能坚持每次性生活都使用；常规处理组有35例（63.6 %），加强干预组有87 例（85.3%）能正确使用避孕套。加强干预组使用避孕套的坚持率(χ2 =20.539，P=0.000)和正确率(χ2 = 9.675，P=0.002)明显高于常规处理组，差异有统计学意义。把在这半年中每次性生活都坚持且正确使用避孕套，正确服用COC和上节育环认为是正确的避孕行为，其余都视为不正确的避孕行为。常规处理组和加强干预组分别有35例（40.7 %）和94例（71.8 %）半年内避孕行为正确。加强干预组高于常规处理组，差异有统计学意义(χ2 =20.773，P=0.000)。两组半年内主要采用的避孕方法构成见表3。

《表3》

表3 两组半年内主要采用的避孕方法构成表

Table 3 The composition of contraceptive methods at half a year after abortion in two groups

注：其他方法表示紧急避孕药、避孕膜等

《表4》

表4 两组半年内非意愿妊娠率的比较

Table 4 The incidence of unplanned pregnancy in two groups

《4 讨论》

4 讨论

流产后关爱 (PAC）是生殖健康领域日益关注的重要问题。流产后计划生育服务是 PAC 的核心组成成分[5] 。国外许多开展流产后计划生育服务的经验表明：实行流产后计划生育服务能增加有效避孕措施的使用率，降低重复流产率[6，7] 。国内通过流产后女性调查表明，人们对流产后计划生育服务需求较大[8，9] ，但是目前我国尚没有将计划生育服务和流产后服务结合起来，两种服务的脱节不利于流产妇女的生殖健康[10] 。尤其是未婚青年，她们本身不在我国计划生育服务的范围，难以通过正规渠道获得正确避孕方法和避孕药具。本干预研究就是要凭借流产后这一段敏感时期，对流产后女性进行面对面的避孕节育方面的宣教，主动地去满足各类人群流产后避孕的需求，适时地给她们提供有关避孕措施的种类、使用方法、安全性等方面的信息，进而达到增强流产后女性避孕意识，提高避孕知识，增加有效避孕措施的正确使用，降低非意愿妊娠和再次人工流产的发生，最终保护女性的生殖健康。

人工流产术后1个月内禁同房和盆浴。早期流产后，两个星期内就可以恢复排卵；中期引产后，四个星期内便可以恢复排卵[11，12] 。因此术后第一次性生活采取有效的避孕措施显得更加重要，否则出现意外妊娠再次行人工流产，是风险极大的高危流产，流产并发症也会随之增加。笔者在加强干预组避孕咨询服务中详细告知流产后禁止性生活的时限，并帮助指导其正确使用各种避孕方法。可以看到经过流产后咨询的女性4周内性生活的恢复率明显低于常规干预组，且加强干预组人流后第一次性生活采取避孕措施率达到92.7 %，明显高于常规处理组（82 %）。说明笔者强化流产后立即避孕的宣教，显著提高了女性自我保护的意识，更好地促进了女性的生殖健康。

流产后半年内，两组在避孕措施的使用率上差异无统计学意义，但是分析结果发现，常规处理组和加强干预组在半年内主要使用避孕措施的构成上不同。避孕套、COC和节育环等现代避孕措施的使用率显著高于常规处理组，而安全期和体外排精等传统方法的使用率低。从术后两组都使用的最多的避孕方法——避孕套上分析发现：加强干预组避孕套的坚持率和正确率也明显高于常规处理组。在能从整体反映这半年避孕情况的避孕行为正确率这个指标上，加强干预组也显著高于常规处理组。正确的避孕行为反映了女性正确的避孕态度和避孕知识。从以上研究结果中笔者发现，经过流产后避孕知识的宣教，女性增强了避孕意识，改善了避孕的态度，较常规处理组更能选择现代的避孕方式，并坚持正确使用。这对流产后避孕咨询服务是一个肯定。在术后半年非意愿妊娠率上，加强干预组（1.5 %）低于常规干预组（7.0 %），不过差异并无统计学意义，可能是因为开展研究活动的时间比较短，纳入人数较少，随访率也不高，可能观察不到干预活动对非意愿妊娠率的真实和全面的效果。但是在避孕行为方面加强干预组和常规处理组已经出现显著的差别，已经能够初步看到干预活动的效果。有理由相信，随着随访时间的延长和流产后避孕咨询服务的不断完善，非意愿妊娠率会得到显著的降低，对保护妇女的生殖健康有重要意义。

本次研究只是在女性流产后及时面对面地普及避孕知识并帮助其选择适合的避孕措施，并没有组织男伴参与宣教，免费提供避孕药具和转诊到计划生育部门，与国际上要求的流产后计划生育服务还有一定的差距。这只是初步探讨流产后基本的避孕咨询与教育对女性避孕行为的影响，同时取得了比较满意的结果，而完善的 PAC 模式，还需要进一步的探讨和摸索。