《1 前言》

1 前言

人流不全是指人工流产手术后，宫腔内部分妊 娠组织残留的情况。由于人工流产为非直视下的 手术操作，尽管实施手术的部门采取各种办法来降 低人流不全的发生机率，如术前改善宫颈条件，采 用麻醉[1] ，B超指示下手术等，但是人流不全作为手 术并发症难以完全避免，其发生率在 0.72 %～ 1.69 % [1，2] 。本研究总结分析了首都医科大学附属北京妇产医院自2007年10月—2012年10月收治的 55例人流不全的患者，分析其病例特点，提高对人 流不全高危因素的认识。同时随访其生育情况，以 了解人流不全二次清宫是否影响妇女的生育能力。

《2 临床资料》

2 临床资料

《2.1 一般资料》

2.1 一般资料

收集2007年10月—2012年10月北京妇产医院 计划生育科收治的人流不全的患者，其中年龄最小的为18岁，最大的为42岁，平均为27.82岁；既往无 妊娠史的 25 例，占 45.5 %，有妊娠史的 30 例，占 54.5 %，最多妊娠次数为 5 次，平均为 0.87 次；未生 育的为46例，占83.6 %，已生育的为9例，产次1次 的为8例，平均产次为0.18次。受术时停经天数最 短为 38 天，最长为 90 天，平均为 54.23 天。二次清 宫与第一次手术时间间隔最短为 5 天，最长为 123 天，平均为20.22天。

《2.2 统计方法》

2.2 统计方法

将所得数据录入数据库，采用SPSS17.0软件进 行数据分析和统计学描述，对计数资料采用卡方检 验进行显著性检验。

《3 调查结果》

3 调查结果

《3.1 诊断方法》

3.1 诊断方法

曾确诊宫内早孕行人工流产术，手术记录中记 录术中宫腔吸出物中见到绒毛胎囊组织。二次清 宫术中宫内容物送病理检查证实为绒毛组织的诊 断为人流不全。

《3.2 人流不全的临床表现》

3.2 人流不全的临床表现

3.2.1 人流术后异常阴道出血

42例（42/55，76.4 %）表现为人流术后的异常阴 道出血，其中40例（40/55，72.7 %）表现为术后少量 阴道流血淋漓不尽，时间最短为 18 天，最长为 49 天，平均为26.55天，2例（2/55，3.7 %）表现为术后大 量阴道出血，一例发生在术后8天，一例发生在术后 18天，均急诊行清宫术。

3.2.2 月经异常

13 例（13/55，23.6 %）患者表现为月经异常，其 中9例患者（9/55，16.4 %）表现为月经后淋漓不尽， 时间距手术最短为32天，最长为96天，平均为53.89 天。4例（4/55，7.2 %）的患者表现为术后停经，时间 最长为37天，最短为123天，平均为69.25天。

《3.3 主要辅助检查》

3.3 主要辅助检查

3.3.1 尿HCG检查或血HCG检查

40 例（40/55，72.7 %）二次清宫术前尿 HCG 检 查为可疑、弱阳性和阳性的 32 例，10 例（10/55， 18.2 %）尿HCG为阴性。血HCG检查值波动较大， 最低为15.6 mIU/mL，最高为9 224.5 mIU/mL，平均 为2 267.1 mIU/mL。

3.3.2 B超检查

超声检查分别有腹部B超检查及经阴道B超检 查，除2例因大量阴道出血急诊刮宫的以外，超声检查均有异常发现，表现为不均质回声团40例，稍强 回声团8例，高回声团5例。有一例术后2周B超检 查宫腔内未见异常，4周后因阴道出血复查出现异 常回声团块。宫腔内异常回声团最大径线为3.8 cm， 最小径线为0.4 cm。

《3.4 治疗》

3.4 治疗

3.4.1 B超下清宫术

在超声引导下行清宫术，均顺利清除宫腔内 的残留组织物，二次清宫术后复查未再发现宫腔残留。

3.4.2 药物治疗

23 例术后表现为阴道流血淋漓不尽的患者以 及6例表现为月经后阴道出血不净的患者，术前均 有 HCG 检查异常，曾口服米非司酮 150～200 mg， 一周后症状无改善，超声检查宫腔内仍有异常回声 组织，尿HCG无阴转，患者症状持续存在，行B超指 示下清宫术。

《3.5 人流不全的高危因素》

3.5 人流不全的高危因素

3.5.1 宫颈条件欠佳

人流不全的患者中未产妇46例占83.6 %，其中 手术中描述宫颈坚韧，扩张宫颈口困难的为7例，占 12.7 %。

3.5.2 宫颈扩张不够

14例（25.5 %）为宫颈扩张不够，其中10例为宫 颈未扩张，4例为使用宫颈扩张棒的直径未超过使 用吸引管半号，造成宫颈扩张不充分，影响吸引管 在宫腔的转动，造成手术盲区，引起妊娠物的残留。

3.5.3 子宫过度屈曲

13例（23.6 %）为子宫过度屈曲，其中后屈为7例， 前屈为6例。其中有8例第一次手术并未描述子宫 是否过度屈曲，第二次手术进行了描述。子宫过度 屈曲造成手术器械难以到达宫腔的底部，本身就可 能造成人流不全，如在手术时未能及时发现，容易 造成妊娠物的残留。

3.5.4 子宫位置检查错误

例（5.5 %）为第一次手术描述子宫位置与第 二次手术子宫位置不符，且与术前超声检查描述子 宫位置不符。

3.5.5 子宫腔形态异常

6例（10.9 %）为子宫宫腔形态异常，其中3例为 子宫不全纵膈，1例为双子宫。子宫肌腺症1例，合 并子宫肌瘤并且手术记录描述肌瘤影响宫腔的 1 例。由于上述因素造成宫腔形态失常，增加了妊娠物残留的风险。其二次清宫术中均有描述手术 的困难。

3.5.6 稽留流产

3例（5.5 %）为稽留流产，平均停经时间为70.67 天，较该55名患者的平均停经天数54.23天明显延 长。 稽留流产胎儿停止发育，妊娠物滞留宫腔时间 较长造成与宫腔的粘连，导致清宫手术困难。

3.5.7 妊娠物的位置异常增加手术的难度

二次清宫 B 超检查残留组织位于子宫角的为 5例（9.1 %），考虑妊娠物接近宫角，术后部分残留。

3.5.8 近期人流史

4例（7.3 %）为有半年内的人工流产手术史，频 繁流产手术造成子宫内膜的损伤，绒毛胎囊植入位 置较深，局部粘连，增加妊娠物残留的风险。

《3.6 清宫术后并发症》

3.6 清宫术后并发症

对55名患者进行随访，其中26例失访，对随访 到的29例统计术后并发症。

3.6.1 宫腔粘连

术后发生宫腔粘连的为3例，临床表现为月经 明显减少，均行宫腔镜检查。其中1例宫腔镜检查 宫腔粘连中度，分离粘连术后放置宫内节育器（Intrauterine Device：IUD），3 个月后取出，取出后 2 年 足月妊娠剖宫产。1例宫腔镜检查宫腔粘连中度， 术中行球囊扩张，术后雌孕激素行人工周期治疗 3 个月，现月经正常。1 例宫腔镜检查宫腔粘连轻度，术后给予人工周期治疗3个月，现月经正常。

3.6.2 宫颈粘连

1例二次清宫术后2个月未正常行经，同时伴有 周期性下腹痛，于术后2个月超声检查发现宫腔积 液，行宫腔探查术，术后诊断宫颈粘连，术后放置 IUD一枚。

《3.7 生育情况》

3.7 生育情况

55名患者中失访26例，失访率为47.3 %。随访 到29例，其生育情况如表1所示。针对二次清宫术 时患者的生育状况分为经产组及未产组。由于本 研究中的55例患者，未产妇占83.6 %，因此在随访 过程中，未产组的再次妊娠情况与经产组还是有着 显著的差异。在术后已生育的11例患者中，均反映 妊娠顺利，有7例为孕足月自然分娩，4例为孕足月 剖宫产，剖宫产指征分别为巨大儿合并前置胎盘、 羊水少、引产失败以及胎儿宫内窘迫，仅1例因巨大 儿前置胎盘的剖宫产，胎盘病理报告为胎盘附着部 位超常反应，其余均未有胎盘的异常报告和产后出 血情况。同时也比较了随访到的患者中，术后治疗 曾服用米非司酮与未服用米非司酮的患者的生育 情况，两组并未见到显著差异，如表2所示。

《表1》

表1 经产妇组与未产妇组的患者二次清宫术后生育情况调查

Table 1 Fertility status of the multiparous group and the nulliparous group after repeat evacuation

《表2》

表2 服用米非司酮与未服用米非司酮的患者二次清宫术后生育情况比较

Table 2 Fertility status of mifepristone use or not after repeat evacuation

《3.8 避孕情况》

3.8 避孕情况

55名患者中失访26例，随访到29例，针对是否 已经生育将其避孕情况分组列表，如表3所示。

《表3》

表3 随访时已生育及未生育的妇女避孕方法的选择

Table 3 Contraceptive methods of the multiparous group and the nulliparous group after repeat curettage

《4 讨论》

4 讨论

《4.1 人流不全的临床表现》

4.1 人流不全的临床表现

根据该项调查，人流不全的主要表现为异常的 阴道出血（92.8 %），与刘欣燕等[3] 的研究一致，其中 绝大部分表现为术后阴道出血淋漓不尽（72.7 %）、 术后短期内出现阴道的大量出血（3.7 %），以及月经 后阴道流血淋漓不尽（16.4 %）。人工流产术后一般 出血时间在 2 周左右，出血量应不超过正常月经 量。发生人流不全，残留宫腔的绒毛组织发生出血 和坏死，同时残存的绒毛组织仍然具有侵蚀子宫肌 壁的能力，造成子宫内膜的修复不良，都会引起异 常的大出血或持续的阴道出血。因此，对于术后发 生异常出血的患者，如大出血应及时刮宫止血，对 少量出血的患者应进行HCG以及超声的检查，及时 发现人流不全。另外，有4例（7.3 %）表现为不能顺 利恢复月经，考虑由于妊娠绒毛组织残留造成血 HCG不能下降至正常，抑制了下丘脑-垂体-卵巢轴 的分泌，影响月经的恢复。其中最长的一例术后 123 天月经未恢复，二次清宫术后发生宫腔粘连。 因此，对于人流术后的患者，应同时关注其月经的 恢复情况，对于不能按时恢复月经的患者，应首先 排除人流不全的可能。同时，在对流产后的妇女进 行宣教和咨询时，应告知患者术后如果未能恢复月 经应及时就诊。

《4.2 辅助检查的应用》

4.2 辅助检查的应用

计划生育临床诊疗指南[4] 中指出，人流术后出 血的原因多有人流不全、感染、术后采取避孕方法 出现的不良反应、凝血机制障碍以及漏诊误诊异位 妊娠和滋养叶细胞疾病等。因此，对于术后出现的 异常阴道出血，应首先结合HCG的检查和超声的检 查来综合判定人流不全。白丽珍等[5] 研究发现术后 2 周尿 HCG 降至正常，提示完全流产，手术 4 周尿 HCG仍为阳性，提示人流不全。即使有部分患者可 以有月经的恢复，但血HCG值却仍高于正常。同时结合超声检查可以发现宫腔内的异常，但是有的患 者术后短期内超声检查可能没有异常发现，患者症 状持续存在，对药物治疗没有效果，监测血HCG持 续异常，则需要严密随访，来发现可能存在的人流 不全或排除其他的滋养叶细胞疾病。

《4.3 人流不全的处理》

4.3 人流不全的处理

发现人流不全，可以直接行清宫术。但是，二 次清宫前应仔细寻找患者发生人流不全的高危因 素，做好准备，在超声指导下手术，在有条件的医院 可以进行宫腔镜手术，宫腔镜手术在人流不全的诊 断和治疗上都有着很大的价值[6] 。另外，也可以尝 试药物治疗，王海云等[1] 报道术后口服米非司酮可 以有效预防人流不全。药物治疗可以避免再次手 术对内膜的损伤，是许多患者首选的治疗方案。但 是，应用药物治疗期间，应严密观察患者的症状变 化，血HCG的变化，超声检查宫腔内的变化以及月 经的恢复情况。如症状持续存在，血HCG下降不满 意。宫腔内异常回声组织持续存在，都需要行清宫 术，才能使患者顺利的恢复。通过随访也表明二次 清宫术以及术后应用米非司酮对其患者的生育情 况并无显著的影响。

《4.4 人流不全的高危因素》

4.4 人流不全的高危因素

通过本调查，可以看到因客观因素造成人流不 全的 38 例，占 69.1 %，其中子宫过度屈曲（23.6 %） 为最主要的客观因素，还有宫颈条件差（12.7 %），子 宫宫腔形态异常（10.9 %），稽留流产停经时间过长 （5.5 %），妊娠物位置异常位于子宫角（9.1 %）以及 近期流产手术（7.3 %）等因素。对于子宫过度屈曲， 计划生育临产诊疗指南[7] 中已经指出人流不全常见 于子宫过度屈曲，手术器械未到达宫腔底部，因此 术前应重视检查发现的子宫过度屈曲的情况，及时 辅助术中的超声检查来了解是否存在手术遗漏的 宫腔。其他高危因素通过温习病史、术前检查以及 术中检查情况，都可发现，对于存在高危因素的手 术，就需要在手术中倍加谨慎。而主观因素造成人流不全的 17 例（30.9 %），其中宫颈扩张不够 14 例 （25.5 %），子宫位置检查错误的3例（5.4 %）。宫颈 扩张不够包括未扩以及使用宫颈扩张棒的直径未 超过使用吸引管半号，造成宫颈扩张不充分，增加 手术的困难，导致宫腔残留的风险增加。子宫位置 检查错误，表现为第一次手术描述子宫位置与第二 次手术子宫位置不符，且与术前超声检查描述子宫 位置不符。因此，对于造成人流不全的主观因素， 应在手术中加以避免。应该严格按照计划生育手 术规范的操作[7] ，应用宫颈扩张棒扩张宫颈，逐号进 行扩张，且需扩张至超过使用吸引管半号，以便手 术的操作。同时，术前应复习超声检查，如发现子 宫的位置与超声提示的子宫位置不符，需仔细检查 再次确认子宫的位置。由于子宫的位置并非一成 不变，在手术中由于宫颈牵拉，手术操作，子宫的位 置都可能发生变化，因此，确保手术器械能到达子 宫腔的底部才是最重要的。彭萍等[8] 报道术中超声 监测有助于降低常规早孕电吸人工流产手术中不 全流产的发生率，因此对于存在高危因素的人工流 产手术，术中超声辅助，可以有效地降低人流不全 的发生比率。

《4.5 二次清宫术后的生育能力》

4.5 二次清宫术后的生育能力

Berer报道[9] 生育能力的下降，流产是一个重要 的影响因素。那么，针对人流不全的二次清宫手术 是否会造成患者生育能力的明显受损。在本调查 中，除去失访的26例患者，随访到的29名二次清宫 的患者，均未出现生育能力受损的迹象，有17例再 次妊娠。其中11人生育，有6人选择人工流产终止 妊娠，12人无妊娠计划，无人主诉受孕困难或因不 孕而就诊。9例经产妇中，随访到的7例有6例无生 育计划，1例术后再次避孕失败行人工流产手术，且 手术顺利。46 例未产妇中，随访到的 22 例有 11 例 术后完成生育，且受孕及妊娠过程均顺利，无论自 然分娩或剖宫产均未出现产后出血及胎盘异常情 况，余11例无生育计划有5例因再次避孕失败意外 妊娠行人工流产术。说明人流不全二次清宫，并未 引起患者妊娠困难，只要及时发现，及时去除残留 的妊娠物，有利于患者的康复。在这55名患者中有 3例发生宫腔粘连，占5.5 %，1例为宫颈粘连。其中 有1例完成生育，1例放置了IUD，2例无生育要求。 由于失访人数较多，无法全面了解其生育状况。但 是，宫腔粘连是造成继发不孕的因素之一[10，11] ， Friedler 等[12] 报道应用宫腔镜检查发现流产后宫腔粘连的发生率为19 %，而WestenDorp等[14] 研究发现 人流不全二次清宫术后宫腔粘连的发生率高达 30 %，因此应高度重视人流不全二次清宫术后患者 的随访，WestenDorp等根据研究提出对有月经改变 的患者行宫腔镜检查，以便及时发现宫腔粘连及时 治疗。

《4.6 二次清宫术后避孕情况》

4.6 二次清宫术后避孕情况

55例患者，除去失访的26例患者以及目前没有 性生活没有避孕要求的2例患者以外，余27例患者 都采取了避孕方法。已经生育的妇女较之未生育 的妇女采取相对高效避孕方法即男用避孕套和宫 内节育器的比例较高，分别为 76.5 %（13/17）及 50 %（6/12），但两组中避孕方法的选择差异无显著 性意义。在未育组出现了较高安全期避孕方法的 使用，同时出现了较高的再次意外妊娠率。Kumar 等[13] 报道如果缺乏有效的咨询，即便是流产后也只 有很少的妇女会改变她们的避孕方法或者改用更 加有效的避孕方法，即便是人流不全二次清宫的经 历也不易让妇女改变她们习惯采取的避孕措施，针 对这一人群，需要更多的流产后服务以及计划生育 咨询来改进和促进其采用高效的避孕方法来保护 生殖健康。

《4.7 其他》

4.7 其他

在调查中，笔者发现26例失访的研究对象中， 有24例出现在未产组，占总的调查对象的43.6 %。 失访者中，外地户籍为 23 例（88.5 %），失访在一定 程度上反映人员的流动性，与外地户籍占有较大比 例相符。张亚黎等[15] 在对北京地区非医学原因的人 工流产人群调查中发现，人工流产术的女性群体 中，近 2/3 为流动人口，近 1/2 为未婚女性，1/2 以上 有既往人工流产经历且以未婚者的流产间隔时间 最短，提示流动人口、未婚女性的生殖健康甚值关 注，她们是大城市生殖健康服务的重点人群之一， 同时也是生殖健康管理的难点之一。

《5 结语》

5 结语

人流不全是人工流产的手术并发症之一，近年 来，人工流产的比率逐年增加，人流不全的发生也 增多。人流不全的主要临床表现为手术后异常的 阴道出血，通过结合尿或血的HCG检查以及B超检 查，可以及时的发现人流不全。手术清宫是治疗的 有效办法。人流不全发生的高危因素，从客观上有 宫颈条件差，子宫过度屈曲，子宫宫腔形态异常，稽留流产停经时间过长，妊娠物位置异常位于子宫角 以及近期流产手术史，主观因素有宫颈扩张不够以 及子宫位置检查错误。通过仔细的回顾患者病史， 查体，手术操作以及辅助术中的超声检查，均可以 有效的预防。宫腔粘连是人流不全二次清宫术的 主要并发症，临床表现多为月经的减少，因此要重 视对患者术后月经情况的随访。人流不全二次清 宫术后无明显手术并发症发生的患者，多能够顺利 再次妊娠。对于人工流产受术者中的未婚、未育的 流动人群，从生殖健康管理的角度，尚需要更多的 计划生育服务来落实高效的避孕方法。