《1 前言》
1 前言
人流不全是指人工流产手术后,宫腔内部分妊 娠组织残留的情况。由于人工流产为非直视下的 手术操作,尽管实施手术的部门采取各种办法来降 低人流不全的发生机率,如术前改善宫颈条件,采 用麻醉[1] ,B超指示下手术等,但是人流不全作为手 术并发症难以完全避免,其发生率在 0.72 %~ 1.69 % [1,2] 。本研究总结分析了首都医科大学附属北京妇产医院自2007年10月—2012年10月收治的 55例人流不全的患者,分析其病例特点,提高对人 流不全高危因素的认识。同时随访其生育情况,以 了解人流不全二次清宫是否影响妇女的生育能力。
《2 临床资料》
2 临床资料
《2.1 一般资料》
2.1 一般资料
收集2007年10月—2012年10月北京妇产医院 计划生育科收治的人流不全的患者,其中年龄最小的为18岁,最大的为42岁,平均为27.82岁;既往无 妊娠史的 25 例,占 45.5 %,有妊娠史的 30 例,占 54.5 %,最多妊娠次数为 5 次,平均为 0.87 次;未生 育的为46例,占83.6 %,已生育的为9例,产次1次 的为8例,平均产次为0.18次。受术时停经天数最 短为 38 天,最长为 90 天,平均为 54.23 天。二次清 宫与第一次手术时间间隔最短为 5 天,最长为 123 天,平均为20.22天。
《2.2 统计方法》
2.2 统计方法
将所得数据录入数据库,采用SPSS17.0软件进 行数据分析和统计学描述,对计数资料采用卡方检 验进行显著性检验。
《3 调查结果》
3 调查结果
《3.1 诊断方法》
3.1 诊断方法
曾确诊宫内早孕行人工流产术,手术记录中记 录术中宫腔吸出物中见到绒毛胎囊组织。二次清 宫术中宫内容物送病理检查证实为绒毛组织的诊 断为人流不全。
《3.2 人流不全的临床表现》
3.2 人流不全的临床表现
3.2.1 人流术后异常阴道出血
42例(42/55,76.4 %)表现为人流术后的异常阴 道出血,其中40例(40/55,72.7 %)表现为术后少量 阴道流血淋漓不尽,时间最短为 18 天,最长为 49 天,平均为26.55天,2例(2/55,3.7 %)表现为术后大 量阴道出血,一例发生在术后8天,一例发生在术后 18天,均急诊行清宫术。
3.2.2 月经异常
13 例(13/55,23.6 %)患者表现为月经异常,其 中9例患者(9/55,16.4 %)表现为月经后淋漓不尽, 时间距手术最短为32天,最长为96天,平均为53.89 天。4例(4/55,7.2 %)的患者表现为术后停经,时间 最长为37天,最短为123天,平均为69.25天。
《3.3 主要辅助检查》
3.3 主要辅助检查
3.3.1 尿HCG检查或血HCG检查
40 例(40/55,72.7 %)二次清宫术前尿 HCG 检 查为可疑、弱阳性和阳性的 32 例,10 例(10/55, 18.2 %)尿HCG为阴性。血HCG检查值波动较大, 最低为15.6 mIU/mL,最高为9 224.5 mIU/mL,平均 为2 267.1 mIU/mL。
3.3.2 B超检查
超声检查分别有腹部B超检查及经阴道B超检 查,除2例因大量阴道出血急诊刮宫的以外,超声检查均有异常发现,表现为不均质回声团40例,稍强 回声团8例,高回声团5例。有一例术后2周B超检 查宫腔内未见异常,4周后因阴道出血复查出现异 常回声团块。宫腔内异常回声团最大径线为3.8 cm, 最小径线为0.4 cm。
《3.4 治疗》
3.4 治疗
3.4.1 B超下清宫术
在超声引导下行清宫术,均顺利清除宫腔内 的残留组织物,二次清宫术后复查未再发现宫腔残留。
3.4.2 药物治疗
23 例术后表现为阴道流血淋漓不尽的患者以 及6例表现为月经后阴道出血不净的患者,术前均 有 HCG 检查异常,曾口服米非司酮 150~200 mg, 一周后症状无改善,超声检查宫腔内仍有异常回声 组织,尿HCG无阴转,患者症状持续存在,行B超指 示下清宫术。
《3.5 人流不全的高危因素》
3.5 人流不全的高危因素
3.5.1 宫颈条件欠佳
人流不全的患者中未产妇46例占83.6 %,其中 手术中描述宫颈坚韧,扩张宫颈口困难的为7例,占 12.7 %。
3.5.2 宫颈扩张不够
14例(25.5 %)为宫颈扩张不够,其中10例为宫 颈未扩张,4例为使用宫颈扩张棒的直径未超过使 用吸引管半号,造成宫颈扩张不充分,影响吸引管 在宫腔的转动,造成手术盲区,引起妊娠物的残留。
3.5.3 子宫过度屈曲
13例(23.6 %)为子宫过度屈曲,其中后屈为7例, 前屈为6例。其中有8例第一次手术并未描述子宫 是否过度屈曲,第二次手术进行了描述。子宫过度 屈曲造成手术器械难以到达宫腔的底部,本身就可 能造成人流不全,如在手术时未能及时发现,容易 造成妊娠物的残留。
3.5.4 子宫位置检查错误
例(5.5 %)为第一次手术描述子宫位置与第 二次手术子宫位置不符,且与术前超声检查描述子 宫位置不符。
3.5.5 子宫腔形态异常
6例(10.9 %)为子宫宫腔形态异常,其中3例为 子宫不全纵膈,1例为双子宫。子宫肌腺症1例,合 并子宫肌瘤并且手术记录描述肌瘤影响宫腔的 1 例。由于上述因素造成宫腔形态失常,增加了妊娠物残留的风险。其二次清宫术中均有描述手术 的困难。
3.5.6 稽留流产
3例(5.5 %)为稽留流产,平均停经时间为70.67 天,较该55名患者的平均停经天数54.23天明显延 长。 稽留流产胎儿停止发育,妊娠物滞留宫腔时间 较长造成与宫腔的粘连,导致清宫手术困难。
3.5.7 妊娠物的位置异常增加手术的难度
二次清宫 B 超检查残留组织位于子宫角的为 5例(9.1 %),考虑妊娠物接近宫角,术后部分残留。
3.5.8 近期人流史
4例(7.3 %)为有半年内的人工流产手术史,频 繁流产手术造成子宫内膜的损伤,绒毛胎囊植入位 置较深,局部粘连,增加妊娠物残留的风险。
《3.6 清宫术后并发症》
3.6 清宫术后并发症
对55名患者进行随访,其中26例失访,对随访 到的29例统计术后并发症。
3.6.1 宫腔粘连
术后发生宫腔粘连的为3例,临床表现为月经 明显减少,均行宫腔镜检查。其中1例宫腔镜检查 宫腔粘连中度,分离粘连术后放置宫内节育器(Intrauterine Device:IUD),3 个月后取出,取出后 2 年 足月妊娠剖宫产。1例宫腔镜检查宫腔粘连中度, 术中行球囊扩张,术后雌孕激素行人工周期治疗 3 个月,现月经正常。1 例宫腔镜检查宫腔粘连轻度,术后给予人工周期治疗3个月,现月经正常。
3.6.2 宫颈粘连
1例二次清宫术后2个月未正常行经,同时伴有 周期性下腹痛,于术后2个月超声检查发现宫腔积 液,行宫腔探查术,术后诊断宫颈粘连,术后放置 IUD一枚。
《3.7 生育情况》
3.7 生育情况
55名患者中失访26例,失访率为47.3 %。随访 到29例,其生育情况如表1所示。针对二次清宫术 时患者的生育状况分为经产组及未产组。由于本 研究中的55例患者,未产妇占83.6 %,因此在随访 过程中,未产组的再次妊娠情况与经产组还是有着 显著的差异。在术后已生育的11例患者中,均反映 妊娠顺利,有7例为孕足月自然分娩,4例为孕足月 剖宫产,剖宫产指征分别为巨大儿合并前置胎盘、 羊水少、引产失败以及胎儿宫内窘迫,仅1例因巨大 儿前置胎盘的剖宫产,胎盘病理报告为胎盘附着部 位超常反应,其余均未有胎盘的异常报告和产后出 血情况。同时也比较了随访到的患者中,术后治疗 曾服用米非司酮与未服用米非司酮的患者的生育 情况,两组并未见到显著差异,如表2所示。
《表1》
表1 经产妇组与未产妇组的患者二次清宫术后生育情况调查
Table 1 Fertility status of the multiparous group and the nulliparous group after repeat evacuation
《表2》
表2 服用米非司酮与未服用米非司酮的患者二次清宫术后生育情况比较
Table 2 Fertility status of mifepristone use or not after repeat evacuation
《3.8 避孕情况》
3.8 避孕情况
55名患者中失访26例,随访到29例,针对是否 已经生育将其避孕情况分组列表,如表3所示。
《表3》
表3 随访时已生育及未生育的妇女避孕方法的选择
Table 3 Contraceptive methods of the multiparous group and the nulliparous group after repeat curettage
《4 讨论》
4 讨论
《4.1 人流不全的临床表现》
4.1 人流不全的临床表现
根据该项调查,人流不全的主要表现为异常的 阴道出血(92.8 %),与刘欣燕等[3] 的研究一致,其中 绝大部分表现为术后阴道出血淋漓不尽(72.7 %)、 术后短期内出现阴道的大量出血(3.7 %),以及月经 后阴道流血淋漓不尽(16.4 %)。人工流产术后一般 出血时间在 2 周左右,出血量应不超过正常月经 量。发生人流不全,残留宫腔的绒毛组织发生出血 和坏死,同时残存的绒毛组织仍然具有侵蚀子宫肌 壁的能力,造成子宫内膜的修复不良,都会引起异 常的大出血或持续的阴道出血。因此,对于术后发 生异常出血的患者,如大出血应及时刮宫止血,对 少量出血的患者应进行HCG以及超声的检查,及时 发现人流不全。另外,有4例(7.3 %)表现为不能顺 利恢复月经,考虑由于妊娠绒毛组织残留造成血 HCG不能下降至正常,抑制了下丘脑-垂体-卵巢轴 的分泌,影响月经的恢复。其中最长的一例术后 123 天月经未恢复,二次清宫术后发生宫腔粘连。 因此,对于人流术后的患者,应同时关注其月经的 恢复情况,对于不能按时恢复月经的患者,应首先 排除人流不全的可能。同时,在对流产后的妇女进 行宣教和咨询时,应告知患者术后如果未能恢复月 经应及时就诊。
《4.2 辅助检查的应用》
4.2 辅助检查的应用
计划生育临床诊疗指南[4] 中指出,人流术后出 血的原因多有人流不全、感染、术后采取避孕方法 出现的不良反应、凝血机制障碍以及漏诊误诊异位 妊娠和滋养叶细胞疾病等。因此,对于术后出现的 异常阴道出血,应首先结合HCG的检查和超声的检 查来综合判定人流不全。白丽珍等[5] 研究发现术后 2 周尿 HCG 降至正常,提示完全流产,手术 4 周尿 HCG仍为阳性,提示人流不全。即使有部分患者可 以有月经的恢复,但血HCG值却仍高于正常。同时结合超声检查可以发现宫腔内的异常,但是有的患 者术后短期内超声检查可能没有异常发现,患者症 状持续存在,对药物治疗没有效果,监测血HCG持 续异常,则需要严密随访,来发现可能存在的人流 不全或排除其他的滋养叶细胞疾病。
《4.3 人流不全的处理》
4.3 人流不全的处理
发现人流不全,可以直接行清宫术。但是,二 次清宫前应仔细寻找患者发生人流不全的高危因 素,做好准备,在超声指导下手术,在有条件的医院 可以进行宫腔镜手术,宫腔镜手术在人流不全的诊 断和治疗上都有着很大的价值[6] 。另外,也可以尝 试药物治疗,王海云等[1] 报道术后口服米非司酮可 以有效预防人流不全。药物治疗可以避免再次手 术对内膜的损伤,是许多患者首选的治疗方案。但 是,应用药物治疗期间,应严密观察患者的症状变 化,血HCG的变化,超声检查宫腔内的变化以及月 经的恢复情况。如症状持续存在,血HCG下降不满 意。宫腔内异常回声组织持续存在,都需要行清宫 术,才能使患者顺利的恢复。通过随访也表明二次 清宫术以及术后应用米非司酮对其患者的生育情 况并无显著的影响。
《4.4 人流不全的高危因素》
4.4 人流不全的高危因素
通过本调查,可以看到因客观因素造成人流不 全的 38 例,占 69.1 %,其中子宫过度屈曲(23.6 %) 为最主要的客观因素,还有宫颈条件差(12.7 %),子 宫宫腔形态异常(10.9 %),稽留流产停经时间过长 (5.5 %),妊娠物位置异常位于子宫角(9.1 %)以及 近期流产手术(7.3 %)等因素。对于子宫过度屈曲, 计划生育临产诊疗指南[7] 中已经指出人流不全常见 于子宫过度屈曲,手术器械未到达宫腔底部,因此 术前应重视检查发现的子宫过度屈曲的情况,及时 辅助术中的超声检查来了解是否存在手术遗漏的 宫腔。其他高危因素通过温习病史、术前检查以及 术中检查情况,都可发现,对于存在高危因素的手 术,就需要在手术中倍加谨慎。而主观因素造成人流不全的 17 例(30.9 %),其中宫颈扩张不够 14 例 (25.5 %),子宫位置检查错误的3例(5.4 %)。宫颈 扩张不够包括未扩以及使用宫颈扩张棒的直径未 超过使用吸引管半号,造成宫颈扩张不充分,增加 手术的困难,导致宫腔残留的风险增加。子宫位置 检查错误,表现为第一次手术描述子宫位置与第二 次手术子宫位置不符,且与术前超声检查描述子宫 位置不符。因此,对于造成人流不全的主观因素, 应在手术中加以避免。应该严格按照计划生育手 术规范的操作[7] ,应用宫颈扩张棒扩张宫颈,逐号进 行扩张,且需扩张至超过使用吸引管半号,以便手 术的操作。同时,术前应复习超声检查,如发现子 宫的位置与超声提示的子宫位置不符,需仔细检查 再次确认子宫的位置。由于子宫的位置并非一成 不变,在手术中由于宫颈牵拉,手术操作,子宫的位 置都可能发生变化,因此,确保手术器械能到达子 宫腔的底部才是最重要的。彭萍等[8] 报道术中超声 监测有助于降低常规早孕电吸人工流产手术中不 全流产的发生率,因此对于存在高危因素的人工流 产手术,术中超声辅助,可以有效地降低人流不全 的发生比率。
《4.5 二次清宫术后的生育能力》
4.5 二次清宫术后的生育能力
Berer报道[9] 生育能力的下降,流产是一个重要 的影响因素。那么,针对人流不全的二次清宫手术 是否会造成患者生育能力的明显受损。在本调查 中,除去失访的26例患者,随访到的29名二次清宫 的患者,均未出现生育能力受损的迹象,有17例再 次妊娠。其中11人生育,有6人选择人工流产终止 妊娠,12人无妊娠计划,无人主诉受孕困难或因不 孕而就诊。9例经产妇中,随访到的7例有6例无生 育计划,1例术后再次避孕失败行人工流产手术,且 手术顺利。46 例未产妇中,随访到的 22 例有 11 例 术后完成生育,且受孕及妊娠过程均顺利,无论自 然分娩或剖宫产均未出现产后出血及胎盘异常情 况,余11例无生育计划有5例因再次避孕失败意外 妊娠行人工流产术。说明人流不全二次清宫,并未 引起患者妊娠困难,只要及时发现,及时去除残留 的妊娠物,有利于患者的康复。在这55名患者中有 3例发生宫腔粘连,占5.5 %,1例为宫颈粘连。其中 有1例完成生育,1例放置了IUD,2例无生育要求。 由于失访人数较多,无法全面了解其生育状况。但 是,宫腔粘连是造成继发不孕的因素之一[10,11] , Friedler 等[12] 报道应用宫腔镜检查发现流产后宫腔粘连的发生率为19 %,而WestenDorp等[14] 研究发现 人流不全二次清宫术后宫腔粘连的发生率高达 30 %,因此应高度重视人流不全二次清宫术后患者 的随访,WestenDorp等根据研究提出对有月经改变 的患者行宫腔镜检查,以便及时发现宫腔粘连及时 治疗。
《4.6 二次清宫术后避孕情况》
4.6 二次清宫术后避孕情况
55例患者,除去失访的26例患者以及目前没有 性生活没有避孕要求的2例患者以外,余27例患者 都采取了避孕方法。已经生育的妇女较之未生育 的妇女采取相对高效避孕方法即男用避孕套和宫 内节育器的比例较高,分别为 76.5 %(13/17)及 50 %(6/12),但两组中避孕方法的选择差异无显著 性意义。在未育组出现了较高安全期避孕方法的 使用,同时出现了较高的再次意外妊娠率。Kumar 等[13] 报道如果缺乏有效的咨询,即便是流产后也只 有很少的妇女会改变她们的避孕方法或者改用更 加有效的避孕方法,即便是人流不全二次清宫的经 历也不易让妇女改变她们习惯采取的避孕措施,针 对这一人群,需要更多的流产后服务以及计划生育 咨询来改进和促进其采用高效的避孕方法来保护 生殖健康。
《4.7 其他》
4.7 其他
在调查中,笔者发现26例失访的研究对象中, 有24例出现在未产组,占总的调查对象的43.6 %。 失访者中,外地户籍为 23 例(88.5 %),失访在一定 程度上反映人员的流动性,与外地户籍占有较大比 例相符。张亚黎等[15] 在对北京地区非医学原因的人 工流产人群调查中发现,人工流产术的女性群体 中,近 2/3 为流动人口,近 1/2 为未婚女性,1/2 以上 有既往人工流产经历且以未婚者的流产间隔时间 最短,提示流动人口、未婚女性的生殖健康甚值关 注,她们是大城市生殖健康服务的重点人群之一, 同时也是生殖健康管理的难点之一。
《5 结语》
5 结语
人流不全是人工流产的手术并发症之一,近年 来,人工流产的比率逐年增加,人流不全的发生也 增多。人流不全的主要临床表现为手术后异常的 阴道出血,通过结合尿或血的HCG检查以及B超检 查,可以及时的发现人流不全。手术清宫是治疗的 有效办法。人流不全发生的高危因素,从客观上有 宫颈条件差,子宫过度屈曲,子宫宫腔形态异常,稽留流产停经时间过长,妊娠物位置异常位于子宫角 以及近期流产手术史,主观因素有宫颈扩张不够以 及子宫位置检查错误。通过仔细的回顾患者病史, 查体,手术操作以及辅助术中的超声检查,均可以 有效的预防。宫腔粘连是人流不全二次清宫术的 主要并发症,临床表现多为月经的减少,因此要重 视对患者术后月经情况的随访。人流不全二次清 宫术后无明显手术并发症发生的患者,多能够顺利 再次妊娠。对于人工流产受术者中的未婚、未育的 流动人群,从生殖健康管理的角度,尚需要更多的 计划生育服务来落实高效的避孕方法。