《1 前言》

1 前言

目前，全球约有10 %~15 %的育龄夫妇出现不 育[1] 。其中50 %由单纯女性因素所致，而排卵障碍 占女性不孕患者22 %~42 %[2] 。临床上主要通过经 阴道B超监测来确诊排卵障碍患者，而没有条件行 经阴道B超监排的落后地区急需其他更简便预测排 卵障碍的方法。同时，对于排卵障碍患者再次监排 结果一致率及促排卵治疗的效果报道不一。本研 究主要对本生殖中心的正常排卵、小卵泡排卵和未 破裂卵泡黄素化患者分别进行年龄、排卵前卵泡大 小和基础性激素水平的分析比较，以期能够发现预 测排卵障碍的其他指标。并对本生殖中心的小卵 泡排卵和未破裂卵泡黄素化患者再次监排一致率及促排卵联合黄体支持治疗后正常排卵率和临床 妊娠率进行回顾性分析，以利于排卵障碍患者诊疗 的改进和提高。

《2 对象与方法》

2 对象与方法

《2.1 研究对象》

2.1 研究对象

选取武汉市第一医院妇产科生殖医学中心 2014年1月至8月经阴道超声监测排卵的有生育要 求患者350例，均为自然周期。年龄20~43岁，平均 年龄（29.52±4.47）岁。排除未监测完整周期、无卵 泡发育周期患者。

《2.2 观察方法》

2.2 观察方法

1）卵泡监测。经阴道B超并辅以尿促黄体生成 素试纸。采用日本TOSHIBA TA312型超声仪于月经来潮的第8~13天开始由专人用阴道探头监测卵 泡发育，隔2~3天监测一次，当卵泡平均径线达到15 mm 时每日经阴道B超监测一次，根据B超看到卵泡消 失判断为排卵。

2）基础性激素测定。所有患者于来月经的第3天 上午空腹静息状态下抽静脉血3 mL，采用化学发光 法测定性激素5项（促卵泡生成素、促黄体生成素、 泌乳素、睾酮和雌二醇）。武汉市第一医院基础性 激素水平范围为：促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，FSH）2.5~10.2 IU/L；促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）1.9~12.5 IU/L；泌乳素（prolactin，PRL）59.36~619.04 mIU/L；睾 酮（testesterone，T）0.49~2.64 nmol/L；雌 二 醇（estradiol，E2） 71.57~529.21 pmol/L。

3）两种特殊类型排卵障碍的判定。小卵泡排 卵的诊断标准为 B 超监测卵泡平均径25 mm，持续增 大而不破裂，包膜逐渐增厚，界限模糊，张力降低， 囊泡内无回声区逐渐消失出现细弱光点，直至下次 月经来潮后囊肿才逐渐萎缩消失。

4）促排卵联合黄体支持方案。小卵泡排卵和 未破裂卵泡黄素化的患者，于月经第3天检查阴道 B超，了解有无大卵泡及囊肿。确定无大卵泡及囊 肿后，告知促排卵风险，经患者同意，于当天口服克 罗米芬50 mg，连续5天，于月经第9天开始监测排 卵，监测方法同前。待最大卵泡平均径线>18 mm 时，行尿LH监测，如无强阳性则予以重组人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG） 0.25 mg皮下注射促使卵泡排出。排卵后常规予以 黄体支持（黄体酮胶囊 100 mg/次，2 次/日）。14 天 后，月经未来潮患者抽血查β-hCG，值>3IU/L确定妊 娠，必要时48 h后复查β-hCG。确定妊娠后15~20天 经腹部B超确定宫内孕囊证实临床妊娠。

《2.3 统计学方法》

2.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计分析软件进行统计分析，计 量资料采用t检验，P<0.05表示有统计学差异。

《3 结果》

3 结果

1）正常排卵组、小卵泡排卵组以及未破裂卵泡 黄素化组患者的临床特征。比较350例自然周期监 测排卵的患者中，正常排卵 258 例（73.72 %），小卵 泡排卵 65 例（18.57 %），未破裂卵泡黄素化 27 例 （7.71 %）。三组患者平均年龄、基础性激素（FSH、 LH、PRL、T、E2）水平均无显著性差异，而三组患者 排卵前卵泡平均径有显著性差异（见表1）。

《表1 》

表1 不同组别患者一般临床特征比较

Table 1 Comparison of the general clinical characteristics in different groups of patients

注：*为与正常组比较，P<0.01；△为与小卵泡排卵组比较，P<0.01

2）小卵泡排卵组以及未破裂卵泡黄素化组患 者再次监排结果。92例自然周期监测显示排卵异 常的患者，未干预再次自然周期监排后，小卵泡排 卵和未破裂卵泡黄素化患者与初次监排结果一致 率分别为89.23 %（58/65）和92.59 %（25/27）。

3）小卵泡排卵及未破裂卵泡黄素化患者促排 卵治疗后正常排卵率和临床妊娠率，对于重复不能 正常排卵的83例患者，经克罗米芬促排卵联合黄体 支持，必要时予以人绒毛膜促性腺激素治疗后，小 卵泡排卵和未破裂卵泡黄素化患者正常排卵率分别为70.69 %和80 %，临床妊娠率分别为29.31 %和 48 %（见表2）。

《表2》

表2 排卵障碍患者促排卵治疗后正常排卵率和 临床妊娠率

Table 2 The rates of normal ovulation and clinical pregnancy in the patients of ovulatory dysfunctions after ovarian stimulation

《4 讨论》

4 讨论

本研究回顾性分析了本生殖中心不同类型卵 泡监测患者年龄、排卵前卵泡大小和基础性激素水 平差异，并观察了小卵泡排卵和未破裂卵泡黄素化 患者经阴道B超再次监排情况。同时，对两次监排 结果一致的排卵障碍患者进行克罗米芬促排卵治 疗。发现年龄、基础性激素水平不能预测排卵障 碍，经阴道B超监测根据排卵前径线大小及卵泡形 态动态变化是诊断小卵泡排卵以及未破裂卵泡黄 素化的直观方法。小卵泡排卵和未破裂卵泡黄素 化患者未经治疗再发率高，促排卵治疗联能够明显 提高小卵泡排卵和未破裂卵泡黄素化患者正常排 卵率及临床妊娠率。

年龄是影响女性生育力的重要因素，随着年龄 的增长，女性卵巢内的卵子数目逐渐减少，卵巢功 能逐渐减退，卵子质量逐渐降低。而笔者的数据显 示正常排卵、小卵泡排卵以及未破裂卵泡黄素化患 者的平均年龄无统计学差异，说明年龄不能预测是 否正常排卵，育龄期妇女都可能发生异常排卵。来 月经的第3天属于卵泡早期，血循环中的激素水平 称为基础性腺甾体激素水平，主要反映下丘脑-垂 体-卵巢轴的功能是否正常，可以辅助诊断卵巢储 备功能不足或衰竭，多囊卵巢综合症，高泌乳素血 症等妇科内分泌疾病。笔者的数据显示平均年龄 无差异的正常排卵、小卵泡排卵以及未破裂卵泡黄 素化患者的基础性激素水平无显著性差异，说明基 础性激素水平不能预测是否正常排卵，不能作为小 卵泡排卵和未破裂卵泡黄素化的辅助诊断标准。

排卵障碍是引起不孕症和自然流产的最常见 原因之一。目前，临床上只有妊娠或术中见到卵子排出为诊断排卵的确定证据，其他方法只能作为诊 断排卵的间接证据，而临床实施显然前者不适合， 后者方法众多，可实施性强。间接诊断排卵的方法 有：基础体温（BBT）的测定、宫颈粘液检查、围排卵 期血清性激素测定（LH、E2、P）、尿LH的测定、子宫 内膜活检以及阴道B超监排。在上述检测方法中， 阴道B超联合围排卵期血清性激素检测最为准确。 但因为围排卵期血清性激素检测需要抽血，一方面 费钱耗时，另一方面可能需要反复抽血，增加患者 的心理和经济负担。阴道B超可以直接而形象的观 察排卵前后卵泡形态和变化，可以提供有关排卵前 卵泡大小和数量；且只有B超监排才能发现特殊类 型的排卵障碍，比如小卵泡排卵和未破裂卵泡黄素 化。所以本研究选择阴道B超对有生育要求患者进 行监排，以便及时发现小卵泡排卵和未破裂卵泡黄 素化。而对无法行经阴道B超监排地区可考虑使用 围排卵期血清性激素测定（LH、E2、P）监排，其可靠 性有待进一步大样本量研究。

小卵泡排卵是排卵障碍的特殊类型之一，在B 超监测排卵的育龄女性中发生率为16.5 %~30 %[3] ， 而在不明原因不孕女性中发生率更高达 39.6 %~ 65 %[3，4] 。笔者的临床数据显示育龄女性小卵泡排 卵率为 18.57 %，与文献报道相似。小卵泡排卵的 重复出现率也较高，笔者的数据显示小卵泡排卵再 发率高达89.23 %，与文献报道85 %相似[5] 。小卵泡 排卵主要由于垂体促性腺激素分泌不足或提前出 现的促黄体生成素峰值使得卵泡不能继续发育，进 而提前出现排卵。这种卵子一般认为是不健康的 卵子，不容易受精，一旦受精也更容易出现自然流 产。卵泡成熟度被认为与卵泡大小呈正相关[6] ，而 小卵泡排卵的卵母细胞成熟率明显下降。降低受 精率及抑制受精卵体外发育，降低妊娠率，增加流 产风险。因此，有必要进行干预治疗。本研究通过 克罗米芬联合黄体支持，必要时予以人绒毛膜促性 腺激素对58例重复小卵泡排卵患者进行治疗，结果 显示正常排卵率为70.69 %，妊娠率为29.31 %，高于 文献报道经克罗米芬治疗后妊娠率 15.27 %~20 % 的结果[3，7] ，可能与笔者治疗了部分未达不孕标准 的小卵泡排卵患者有关。该结果证实了克罗米芬 促排卵治疗可有效的解决部分小卵泡排卵患者生 育问题。

未破裂卵泡黄素化是排卵障碍类型之一，在B 超监测排卵的育龄女性中发生率为 11.2 %[8] ，在不明原因不孕女性中发生率可达 29.63 %，重复出现 率达 57.14 %[9] 。笔者的数据显示育龄妇女未破裂 卵泡黄素化的发生率为7.71 %，重复率为92.59 %， 可能与样本量有限以及选择人群为有生育要求育 龄女性为主，而非不明原因不孕人群有关。未破裂 卵泡黄素化主要由器质性或内分泌原因导致。器 质性原因主要为盆腔粘连导致卵巢局部组织形态 和血供发生变化，阻碍卵泡的破裂。目前，该类病 因患者多半通过腹腔镜或开腹手术来进行病因诊 断和治疗，或者经阴道B超引导下卵泡穿刺对症治 疗。内分泌原因主要为垂体促性腺激素分泌失衡， 排卵前 LH 无法形成峰值，进而导致卵泡成熟后无 法排出。对于内分泌原因导致的未破裂卵泡黄素 化，于卵泡大小成熟时根据抽血或验尿 LH 结果来 确定病因，临床上主要通过补充人绒毛膜促性腺激 素或促排卵治疗来提高卵泡排出率。本研究通过 克罗米芬联合黄体支持，必要时予以人绒毛膜促性 腺激素对25例患者进行治疗，结果显示正常排卵率 为80 %，妊娠率为48 %，低于文献报道的经克罗米 芬治疗后妊娠率为54.17 %[9] ，可能原因与样本量过 小，非针对不孕人群有关。

本研究结果提示基础性激素水平不能预测小 卵泡排卵和未破裂卵泡黄素化，经阴道B超是最直 观的检测方法。目前，小卵泡排卵和未破裂卵泡黄 素化其发病机制、诊断标准和治疗最佳方案尚无统 一标准，但由于其重复出现率高，会导致不孕或流 产，所以 B 超监排发现后不建议试孕或期待观察。 促排卵治疗被公认为治疗排卵障碍的最佳方法。 克罗米芬是公认的诱发排卵的首选药物，其通过竞 争结合下丘脑内的雌激素受体减弱雌激素对下丘 脑的反馈抑制作用，进而促使垂体释放FSH、LH，最 终促使卵泡发育成熟。由于克罗米芬半衰期长（约 2周），卵泡生长后虽产生大量雌激素，但克罗米芬 占据雌激素受体，从而不易提前出现黄体生成素 峰，避免了小卵泡排卵出现。而内分泌异常引起未 破裂卵泡黄素化与卵泡发育不良不能充分继发LH 峰形成有关，克罗米芬可促进该类患者卵泡发育， 有利于其 LH 峰形成。所以，本研究选择克罗米芬来进行小卵泡排卵和未破裂卵泡黄素化的治疗。 但克罗米芬可能仍不能充分激发部分该类型患者 LH峰，进而需要对没有出现LH峰的患者在恰当时 机注射人绒毛膜促性腺激素促进卵泡排出。排卵 后，常规予以黄体支持，避免黄体功能不足。

综上所述，年龄和基础性激素水平不能预测小 卵泡排卵和未破裂卵泡黄素化，经阴道B超是首选 诊断小卵泡排卵和未破裂卵泡黄素化方法，无创低 廉，操作简单方便。本研究发现，小卵泡排卵和未 破裂卵泡黄素化重复率高，克罗米芬联合黄体支 持，必要时予以人绒毛膜促性腺激素，被认为是有 效的治疗方法。本研究提示克罗米芬促排卵治疗 只能减少大部分患者小卵泡排卵和未破裂卵泡黄 素化排卵障碍，另外促排卵治疗可能引起卵巢过度 刺激综合症、自然流产、多胎妊娠、胎儿畸形、卵巢 肿瘤等诸多不良反应。因此，寻找更为安全有效的 治疗方法还有待进一步研究。