《1 前言》

1 前言

剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是剖宫产远期并发症之一，曾经是非常罕见的 一种子宫内异位妊娠，随着剖宫产率的上升，CSP的 发病率逐年增加，也逐渐被妇产科医生认识。然而 对 CSP 的处理目前尚无统一的方案。如何选择最 佳的治疗措施，尽量保留患者的生理与生育功能， 仍是妇产科医生关注的重点。本文回顾性分析了 我院 2000 年来收治的 46 例 CSP 患者治疗情况，以 探讨CSP治疗方法。

《2 临床资料》

2 临床资料

《2.1 研究对象》

2.1 研究对象

2000年1月―2014年5月由长海医院妇产科诊 治的 46 例 CSP 临床病例，14 例由外院转入。早孕45 例，中孕 1 例，13 例早期误诊而行负压吸引术或 药流+清宫术。年龄 25～45 岁，平均年龄 33.8 岁。 孕次 2～6 次，平均 2.8 次。产次 1～2 次，平均 1.16 次。本次妊娠相距上次剖宫产1～16年。

《2.2 诊断标准》

2.2 诊断标准

1）临床表现：有剖宫产病史，目前有停经、尿妊 娠试验阳性，有或无少量阴道出血，有时伴腹痛。

2）超声检查，参考 Godin 等标准[1] ：a.体部宫腔 无孕囊，宫腔内膜线清晰可见，子宫峡部前壁见孕 囊或不均质团块，孕囊可突向膀胱或峡部宫腔方 向；如误诊人流时大出血，可见子宫下段明显膨隆、 积血。b.膀胱与孕囊之间子宫肌层受损变薄，甚至 连续性中断。c.孕囊或包块周围血流丰富。

3）核磁共振：子宫下段前壁见孕囊或不均质包 块，体部宫腔无异常回声。

4）术中可见子宫峡部前壁瘢痕部位妊娠病灶。

5）切除子宫标本病理诊断：绒毛滋养细胞或胎 盘植入子宫瘢痕处。符合以上标准3项及以上即可 诊断为CSP。

《2.3 CSP临床分类》

2.3 CSP临床分类

Ⅰ型，胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向 宫腔方向生长；Ⅱ型，孕卵绒毛深部植入子宫瘢痕 部位肌层，向膀胱及腹腔内方向生长，Ｂ超或核磁 共振成像（MRI）显示孕囊或包块突向膀胱。

《3 诊断与治疗》

3 诊断与治疗

《3.1 CSP诊断》

3.1 CSP诊断

46例均行彩色多普勒超声检查，其中14例同时 结合MRI诊断。45例早孕CSP病例中，13例（其中 10例由外院转入）患者起初未明确诊断，而行负压 吸引术或药流+清宫术，超声提示子宫峡部前壁见 不均质团块，最大直径达7.7 cm×6.4 cm。其余32例，根据 CSP 分类标准，Ⅰ型 19 例，Ⅱ型 13 例，24 例 （75.0 %）见到孕囊，孕囊1.0～3.3 cm，15例（46.9 %） 有胎心博动，子宫峡部肌层厚度为0.18～0.7 cm，入 院时血β-HCG 情况：>10 000 U/L 23 例，5 000～ 10 000 U/L 4 例，2 000～5 000 U/L 7 例，1 000～ 2 000 U/L 6例，<1 000 U/L 5例（见表1）。

《表1》

表1 45例早孕CSP患者临床资料

Table 1 The clinical data of 45 cases of CSP

注：*入院前已行刮宫或药流术，无法进行临床分型；# 包括MTX肌肉注射和子宫动脉MTX注射

中孕病例1例。患者孕16+ 周在当地医院中孕 引产（根据出院病历未提示CSP），产后发生大出血， 给予子宫动脉栓塞（uterine arterial embolization，UAE）止血。UAE 30 天后发现下肢血栓坏死 转我院血管外科准备行截肢手术，住院期间再次阴 道大出血，给予超声及核磁共振检查，诊断为CSP。

《3.2 CSP治疗》

3.2 CSP治疗

误诊而行负压吸引术或清宫术13例患者（无法 进行临床分型），7例入院时阴道大出血，出血量估 计约>800 mL，3例立即急诊行开腹病灶切除+瘢痕修补；4例立即行UAE，其中3例在UAE后24～48 h 后行开腹病灶切除+瘢痕修补，1 例 UAE 24～48 h 行B超监测下清宫术。其余6例患者，入院时阴道 出血量较少，因子宫峡部肌层薄、妊娠团块存在，择 期行开腹病灶切除+瘢痕修补。

其余 32 例早孕病例，入院后根据临床分型、 β-HCG值、子宫峡部前壁肌层厚度制定处理方案。 a.19例Ⅰ型病例：1例直接行开腹病灶切除+瘢痕修 补；5 例 UAE 后 24～48 h B 超监测下清宫术，其中 1 例因清宫术中发现子宫峡部肌层菲薄，患者有再 次生育要求，与家属沟通后而转为开腹病灶切除+ 瘢痕修补术；12 例未行 UAE 直接在 B 超监测下清 宫；1例因血β-HCG＜500 U/L行MTX肌注。b.13例 Ⅱ型病例：10例直接行开腹病灶切除+瘢痕修补；1例 行 UAE＋子宫动脉 MTX 注射；1 例行 UAE 后 24～ 48 h B超监测下清宫术；1例直接行B超监测下清宫 术，术前充分备血、做好开腹手术准备，术中阴道出 血多立即转开腹行病灶切除+瘢痕修补术（见表2）。

《表2》

表2 不同临床分型CSP患者的治疗

Table 2 The treatments for different type of CSP

注：*入院前已行刮宫或药流术，无法进行临床分型。# 包括MTX肌肉注射和子宫动脉MTX注射

中孕病例处理：患者转入我科时再次阴道大出 血，立即行剖腹探查术，术中见子宫下段隆起呈紫 蓝色，行子宫病灶切除+瘢痕修补术，术后病理均证 实胎盘绒毛植入剖宫产瘢痕处。

上述患者术后根据血β-HCG 情况给予口服米 非司酮等药物补充治疗。

《3.3 随访》

3.3 随访

患者住院时间3～10天，平均住院日5.9天。出 院后每周复查血β-HCG和B超。46例患者中，18例 失访，其余28例随访患者血β-HCG降至正常的时间为10～52天，行病灶切除+瘢痕修补手术患者平均 为16.3天，行B超监测下清宫术平均为21.5天。28例 随访患者32～56天恢复月经，平均为36.8天。

《4 结语》

4 结语

剖宫产子宫瘢痕部位妊娠是 1978 年 Larsen 等 首次报道[2] 。我院诊治第1、2例CSP是1998—1999 年，当时对该疾病认识不足，两例均在人工流产术 发生大出血而行子宫切除术[3] 。据报道CSP发生率 为1/1 800~1/2 500[4] 。CSP的发病机制仍不明确，多 数学者认为由于剖宫产切口瘢痕组织缺乏蜕膜反 应，胚胎着床后滋养层向瘢痕组织内浸润性、破坏 性生长，导致子宫浸润穿孔或出血。

CSP诊断主要依靠超声检查。目前CSP超声特 点已逐渐为超声医师和妇产科医师所熟知。但临 床中仍有部分患者被漏诊，本资料中有13例早孕患 者误诊而盲目行流产术，这与医生的警觉性不高密 切相关。此外，部分疑难病例（如宫腔严重积血导 致子宫变形、病程较久或已接受非正规操作），其 超声图像不典型，导致确诊困难。MRI 在 CSP 诊 断中起着一定作用，MRI 可以多方位观察、具有 良好的软组织对比，可以了解胚胎植入肌层情况及 判断局部肌层有无断裂，有助于疾病诊断及指导制 定治疗方案。本资料中 14 例患者通过 B 超结合 MRI确诊。

CSP治疗一直是妇产科医生关注重点。CSP治 疗原则是早期诊断，及早处理。如何为患者选择最 佳治疗方案、做到个体化治疗是关键。国内外对CSP治疗手段超过10余种，常见的治疗手段包括： 子宫动脉栓塞（或＋子宫动脉MTX注射）、B超监护 下清宫术、开腹或腔镜下病灶切除+瘢痕修补、B超 下孕囊穿刺、药物杀胚、子宫切除。自2000年以来， 我院所有诊断 CSP 的病例均成功地行保留生育功 能治疗。关于治疗方面，有以下几点值得讨论。

1）关于 UAE 的选择。随着介入技术的发展， UAE逐渐应用于临床。我院病例中有11例患者采 用UAE起到满意治疗效果。但UAE治疗仍有个别 发生严重并发症，如本资料中的中孕病例，患者在 当地医院中孕引产后发生大出血，给予UAE止血， 30天后发现下肢血栓坏死被迫行截肢手术。近年 来，UAE 后是否造成卵巢功能减退引起学者们争 议。从解剖角度看，卵巢是由卵巢动脉和子宫动脉 卵巢支双重供血，理论上讲，子宫动脉栓塞有可能 影响卵巢的血液供应。Timor-Tritsch等[5] 认为子宫 动脉栓塞降低所有妇女卵巢储备功能。这种损害 可能不一定引起绝经，但可能损害将来的生育，并 且认为UAE后卵巢功能丢失与年龄相关，可以是永 久性或一过性的。卵巢提前绝经发生率在年轻妇 女中发生率约 1 %～2 %，而 45 岁以上妇女中为 15 %～20 %。Chrisman等[6] 研究发现UAE后45 岁中约 14 %闭经。 Kim等[7] 发现UAE后卵巢内有栓塞剂颗粒，而生育 年龄妇女卵巢组织未出现坏死，分析原因认为可能 是生育年龄卵巢血供丰富，部分动脉栓塞后很快建 立交通支。国内欧阳栋等[8] 报道 UAE 治疗 CSP 的 26例患者中，1例患者发生卵巢早衰。国外Tulandi 等[9] 报道，一位37岁未产妇，因子宫肌瘤行UAE治 疗，术后发生严重卵巢功能减退，促卵泡激素（FSH） 升高明显，多次促排卵，卵巢无反应，最终选择供卵 体外授精胚胎移植。因此治疗CSP时选择UAE要 谨慎。

2）重视 CSP 的临床分型，选择合适的治疗方 式。Ⅰ型 CSP 胚胎表浅种植，孕囊向宫腔方向生 长，有继续妊娠可能，但至中晚期发生胎盘植入及 严重出血；Ⅱ型CSP孕卵绒毛深部植入瘢痕部位肌 层，向膀胱及腹腔内方向生长，孕早期即发生出血 甚至子宫破裂，危险性大[10] 。根据上述特点，两型 CSP处理缓急程度及治疗方案不一样。笔者经验认 为对于孕囊活性高、血β-HCG水平高的Ⅱ型CSP患 者，随时会发生子宫破裂，危险性大，必须尽快处 理，并且不适宜单纯药物杀胚治疗。如遇Ⅱ型CSP，孕囊或包块距膀胱的距离≤4 mm，考虑绒毛深部植 入瘢痕部位子宫肌层，选择病灶切除＋瘢痕修补术 治疗效果好，不仅有效地终止妊娠，避免了大出血、 子宫破裂的危险，而且可以修补瘢痕缺陷，避免再 次孕卵种植的可能。选择病灶切除＋瘢痕修补术， 开腹或腹腔镜手术均能完成，需根据患者经济条件 以及术者经验、腔镜技术熟练程度来决定。Ⅰ型 CSP孕囊向宫腔方向生长，Wang等[11] 认为突向宫腔 的CSP是选择直接清宫手术的唯一指征，同时还需 做好随时输血和开腹准备，如术前辅助MTX治疗， 使β-hCG及滋养层血流下降后手术效果好。本资料 19例Ⅰ型CSP中，16例患者采用B超监护下清宫取得 满意治疗效果。此外，治疗方案选择还需结合患者βHCG值。Yang等[12] 认为术前血β-hCG>50.000 IU/L 者，其发生大出血的风险是其他患者的17倍。

CSP是特殊类型的异位妊娠，曾让一些生育年 龄妇女丧失了子宫。但如果妇产科医生对这个疾 病予以足够重视，做到早期诊断和及早处理，绝 大多数患者均能保留生理、生育功能。此外，严 格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产子 宫切口缝合技巧，产后避孕指导也是预防CSP的重 要方面。