医疗卫生系统改革工作 (简称医改) 关系到13亿人民的生老病死, 关系到各民族的健康幸福, 关系到全社会的安定团结, 是当前全社会关注的热点问题, 应该认真总结经验教训。认真总结经验教训的目的, 不是追究哪些人或部门的责任, 而是为了更好地推进改革工作。不应借题发挥, 煽动不满情绪;不应挑拨医患关系、激化矛盾、煽动对立情绪;更不应该大搞新闻炒作, 唯恐天下不乱。

我国由计划经济向市场经济转轨, 是历史性的伟大变革, 使我国经济走上健康高速发展的大好局面, 各行各业, 各个领域, 绝大部分取得成功, 推动了各方面工作的健康发展。但是由于卫生工作的特殊性, 医改又是一件史无前例的新事物, 缺乏足够的经验, 既无历史经验可以学习, 又无适合我国国情的国外经验可以借鉴, 我们必须创造自己的模式, 走自己的路, 在改革中出现一些问题, 甚至失误, 在所难免。应该肯定:中国广大医务工作者是世界最好的白衣战士, 有全心全意为人民服务的思想, 有任劳任怨、忘我工作的精神, 有不怕牺牲、前仆后继的高尚品德, 有救死扶伤、实行革命人道主义的好传统, 是当之无愧的“白衣天使”。不能将卫生系统改革中出现的一些现象转嫁给医务工作者, 不应将少数人的不良作风扩大化, 以偏概全, 否定广大医务工作者的伟大贡献。

《1 医改的目的应明确》

1 医改的目的应明确

医改是以保障人民健康为首要目的, 还是以提高经济效益为目的?是要最大限度地减轻人民群众的医药负担, 还是最大限度地减低国家经济负担?当时提出医改的目标是:既要减轻国家经济负担, 又要减轻人民群众的经济负担。想法很好, 但是不切实际, 1+1=2, 怎能改革成0.5+0.5=2

《2 卫生系统的性质应明确》

2 卫生系统的性质应明确

医院等各类医疗卫生机构是救死扶伤、实行革命人道主义的公益事业, 还是推向市场、商业化的服务企业?公益事业的特点是以保证人民健康、防病治病为主要目的, 不以盈利为目的, 提供无偿或无利润的服务, 根据患者病情的需要提供合理的医疗卫生服务;而推向市场、商业化的特点则是以盈利为目的, 追求经济效益与物质利益, 有偿服务, 等价交换, 根据付费的多少, 决定服务的等级与质量。正如饭店餐馆, 多付费可以吃山珍海味, 少付费只能吃大碗面, 不会因为顾客3天没吃饭而提供“免费的午餐”, 也不会因为饥民的重度营养不良而提供免费的、高营养的“药膳”或“满汉全席”。将商业原则用于医药卫生机构, 必然是“有病无钱莫进来”。人们多花钱可以看好医生, 住高级病房, 用好药, 接受贵宾式服务;而贫困患者即使病情严重, 也不能享受上述待遇。医疗服务的好坏不决定于病情的需要, 而决定于金钱。“看病难”、“看病贵”是医疗机构商业化的必然结果。因交不起钱而延误治疗, 甚至“见死不救”的恶果, 时有发生。

由于卫生系统、医疗机构的性质与定位不明确, 使卫生工作陷入困境, 广大医务人员成为代人受过的替罪羊, 成为群众发泄不满情绪的出气筒, “白衣天使”变成了“白眼狼”。医患关系紧张, 矛盾激化, 对立情绪日趋严重:1998—2001年北京市发生殴打医务人员事件502起, 致伤致残90人;2001年湖南发生医院暴力事件568起, 398名医务人员受伤, 32人致残;2003年广州10家医院有2 619名医务工作者被殴打。近年来, 甚至有多名老医生、老专家被杀。在新中国成立以来直至卫生系统改革前, 从未发生过这类触目惊心的事件, 而在医改之后却不断发生, 日趋严重。这是为什么?应该认真反思。

《3 把卫生系统推向市场带来一系列严重后果》

3 把卫生系统推向市场带来一系列严重后果

在医改之初, 卫生系统各级领导及广大医务工作者对于改革方案十分慎重, 由上到下, 党内党外, 反复讨论修改, 最后由陈敏章部长代表卫生部党委及领导多次做动员报告, 再经过试点、推广, 并非草率行事。改革方案涉及很多方面, 也相当全面, 但其中一个重要内容就是把卫生系统“推向市场”, 结果是:在全国医药费用支出中, 政府支付的比例由1982年的38.9%降至2002年的15.2%, 而个人支付比例则由21.6%升至58.3%;我国人口占全世界的22%, 而医疗卫生资源仅占2%;我国城镇人口的44.8%、农村人口的79.1%没有医疗保障;甚至到2003年恶化到48.9%的群众有病不去就医, 29.6%的患者应住院而住不起院。“看病难”、“看病贵”已成为社会性的一大难题。2000年, 世界卫生组织公布191个成员国的卫生筹资分配公平性评估排序, 中国排188位 (倒数第4位) ;卫生总体绩效评估, 中国排144位 (倒数第48位) 。

在“推向市场”的过程中, 忽略了卫生工作的特殊性, 忽略了国家应负的责任, 忽略了医疗机构合理补偿机制的重要性。过去医院的经费来源有三:①政府补贴为主;②诊疗费用及③药品销售为辅。而改革后政府补贴仅占10%, 90%以上要靠医院“创收”。医院为了自身生存、维持医院的正常工作及工作人员的工资福利, 必须有合理的补偿机制, 维持收支平衡, 在合理收入严重不足的情况下, 被迫用不合理收入来弥补合理收入之不足, 继而产生一系列弊端。

《3.1过度医疗》

3.1过度医疗

医院靠政府投入远远不足以支付其开支, 只能“八仙过海, 各显其能”, 用市场化的办法经营医院, 用不合理甚至不合法的收入去弥补合理收入之不足。开大处方、滥做检查等等过度医疗的现象屡禁不止、花样翻新, 加重了病人的经济负担。

《3.2医患关系恶化》

3.2医患关系恶化

在“以药养医”补偿机制下, 医务人员在病人眼中的形象已由昔日的“天使”变成了惟利是图的“白眼狼”;病人一方面在求医, 另一方面在“防范”, 医患矛盾尖锐化, 以致打砸医院、伤害医务人员的事件接二连三发生。

《3.3医务人员的社会形象受到严重贬损》

3.3医务人员的社会形象受到严重贬损

与此同时, 社会舆论的压力也大大挫伤了绝大多数默默奉献在卫生战线上医务人员的积极性。

《3.4把医疗卫生系统推到非常被动的位置》

3.4把医疗卫生系统推到非常被动的位置

这一现象在抢救危重患者特别是贫困病人时尤为突出。很多患者抢救后无力支付医疗费, 现在各大医院每年病人欠费少则几十万元, 多则数百万元, 甚至由于经费亏损, 面临倒闭。对危重患者的抢救应该争分夺秒, 但有些病人根本交不起钱, 医生面对此情况很是困惑, 是先抢救, 还是先收费?这个问题, 直到现在仍然没有得到解决。这些社会矛盾集中转嫁到医院, 医务人员成了替罪羊。

问题还远不止在医院。防疫系统的工作同样受到了干扰。比如, 承担着预防传染病、控制传染病任务的防疫站 (CDC) 在医改后, 也面临着“断皇粮”、要自己养活自己的问题。而它所承担的预防传染病、控制传染病的功能逐渐在弱化, 甚至在某些地区陷于瘫痪状态。

把卫生系统全面推向市场的结果是“三不满意”:国家对卫生系统改革不满意, 人民群众不满意, 卫生工作者更不满意。“看病难”、“看病贵”的矛盾日趋严重, 甚至有的医院“贵族化”, 以少数有钱有权的新贵们为主要服务对象, 以“创收”高额利润为主要目的, 而不是以平民百姓为主要服务对象, 卫生系统在“变性”, 医疗机构在“变质”, 医改失去了正确的航向。

卫生系统改革中全面“推向市场”所带来的一系列不良后果却没有引起足够的重视、及时总结经验教训、充分认识其严重性、及时加以纠正, 反应迟钝, 至今仍未找到医改的正确方向, 未能采取果断措施, 确保我国卫生工作走上正确的发展道路, 确保全国人民的健康。

《4 医改尚未成功, 路在何方?》

4 医改尚未成功, 路在何方?

医改成功的标准是国家满意、人民满意、卫生工作者满意。目前, 医改工作距离“三满意”的标准还很远, 医改尚未成功已成为不争的事实, 也是全国人民关心的一件大事。认真总结经验教训, 确定正确的医改方向、目标, 制定科学、合理、符合国情的医改方案是当务之急。路在何方?尚需探索。有几点不成熟的建议, 供诸参考。

1) 医改的目的是确保全国人民健康, 人人享有医疗保健。特别要重视广大农民及城镇贫民的医疗保障问题。

2) 把卫生系统全面“推向市场”, 所有医疗机构“商业化”, 不是医改的方向。公立医院应为公益事业, 国家及社会应承担主要责任;私立医院可以推向市场, 成为带有商业性质的服务机构。

3) 预防为主, 健全预防医学系统, 加强防疫、应急系统的建设, 并由国家及社会承担主要责任。

4) 国家投入增加, 并建立完善的社会捐助制度。

5) 制定公立及私立医院的收费标准, 健全公立医院的补偿制度, 保护医务工作者的合法权益及合理的福利待遇。

6) 城镇医改应加强社区基层医疗机构的建设, 支持重点由大医院转向基层医院, 适当限制超豪华型贵族医院的恶性发展。