医院项目绩效管理存在的问题分析及应对措施

Peter E.D. Love ,  Lavagnon A. Ika

工程（英文） ›› 2022, Vol. 12 ›› Issue (5) : 183 -201.

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工程（英文） ›› 2022, Vol. 12 ›› Issue (5) : 183 -201. DOI: 10.1016/j.eng.2021.10.012

医院项目绩效管理存在的问题分析及应对措施

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Making Sense of Hospital Project (Mis)Performance: Over Budget, Late, Time and Time Again—Why? and What Can Be Done About It?

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摘要

世界各地的医院项目经常出现执行不佳的情况，表现为超出估计成本、错过截止日期、遭受质量问题和收益不足的问题。基于这些普遍存在的问题，本文旨在通过解决以下研究问题来理解这一现象：如何理解医院项目的不当执行，以及如何减少它的发生？采用释案研究方法和意义建构的分析镜头来观察三个大
型医院项目的（不当）执行情况。研究揭示了诸如范围变化、无法适应，以及应对风险和不确定性、无效的项目管理和治理、乐观偏见等问题，这些因素联合起来会对项目的执行产生不利影响。研究认为，在该领域中占主导地位的两个理论观点不足以充分解释医院项目的（不当）执行。本研究为改善医院的采购流
程提供了建议，并提出有必要制定一个稳健且平衡的项目（不当）执行理论。

Abstract

Hospital projects worldwide often experience misperformance, showing a tendency to exceed their estimated cost, miss their deadline, suffer quality problems, and yield benefit shortfalls. Considering this ubiquitous problem, this paper aims to make sense of this phenomenon by addressing the following research question: How can we make sense of hospital project misperformance, and what can be done to mitigate its occurrence? We use an illustrative case study approach and the analytical lens of sense-making to examine the (mis)performance of three mega-hospital projects. Our research reveals issues such as scope changes, an inability to adapt and respond to risk and uncertainty, ineffectual project management and governance, and optimism bias, which combine to impact project performance adversely. We suggest that the two prominent theoretical perspectives dominating the literature in this field fall short of adequately explaining hospital project (mis)performance. We provide suggestions for improving the procu ement process of hospitals and submit there is a need to develop a robust and balanced theory of project (mis)performance.

关键词

成本 / 医院 / 乐观偏见 / 采购 / 项目管理 / 执行 / 意义建构

Key words

Cost / Hospital / Optimism bias / Procurement / Project management / Performance / Sense-making

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Peter E.D. Love,Lavagnon A. Ika. 医院项目绩效管理存在的问题分析及应对措施[J]. 工程（英文）, 2022, 12(5): 183-201 DOI:10.1016/j.eng.2021.10.012

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1、 引言

医院是社会卫生保健系统基础设施的重要组成部分，也是政策制定者实现全民健康和实现联合国可持续发展目标（SDG）的关键工具，这些目标构成了联合国2030年可持续发展议程的核心。医院通过为急性和复杂疾病提供医疗服务来补充和增强卫生保健系统中许多行之有效的元素[1]。

医院将稀缺的资源集中在规划良好的转诊网络中，以有效应对人们的健康需求。鉴于医学进步和医疗保健改革，医院必须适应和应对不断变化的医疗保健需求。然而，医院是“混凝土设计的固定结构”，其配置通常反映了“过去的医疗保健实践和患者数量”[2]（参考文献[2]第803页）。修改医院的物理结构、修缮或建造新的手术室以及适应创新技术是具有挑战性的。卫生政策制定者对此的反应是提高急诊和重症监护的能力，并通过建造先进的医院来提供高度专业化的护理、急救服务等。

然而，世界各国政府一次又一次地目睹他们的医院项目，特别是那些被归类为大型的项目[3]超出预算并延期交付[4‒9]。项目表现不佳的这些特征会对纳税人产生负面影响，因此需要引起注意。例如，英国（UK）卫生大臣（1997—1999年）Frank Dobson承认存在与医院交付相关的成本上升和代价高昂的延误，宣称这个问题已成为“过去的事情”。这一说法源于英国国家审计署（NAO）[10]对伦敦盖伊医院（Guy’s Hospital）所经历的成本和时间超支、资金问题和延误的调查。虽然Dartford、Carlisle和Norwich等医院都达到了他们预期的时间和成本目标，但是当时英国政府解决管理不善的意图和决心丝毫未减[11]。问题并没有消失，不论这些医院的预算大小如何，项目仍然明显地偏离轨道。

无论医院是在新公共管理的支持下，利用私人参与基础设施（PPI）新建、刷新、翻新或扩建，还是使用传统方式采购，成本几乎总是大幅上升。很多时候，纳税人往往面临“双重打击”，因为他们必须为额外费用和延迟获得医疗和服务买单。此外，延迟的项目也对现有设施造成压力。一个典型的例子是陷入困境的都柏林（爱尔兰）国家新儿童医院（New Children’s Hospital）† ‍[12]。该项目采用传统方式采购，成为世界上最昂贵的建筑之一，初始预算为4亿欧元，批准预算为14.3亿欧元，总成本可能达到惊人的24亿欧元[13‒14]，更不用说超过2000亿欧元的合同索赔[15]。更重要的是，虽然项目发起人被贴上了妄想的标签，但项目表现不佳的政治后果比比皆是，在一项民意调查中，77%的选民将其归因于政府管理不善[16]。

同样，在私人主动融资（PFI）‡ [17]模式下，英国的医院采购一直受到成本增加和合同锁定（如维护和清洁）的困扰，无异于“失控的强盗资本主义的一个典型案例”[18‒19]。例如，拥有646个床位的皇家利物浦大学医院（Royal Liverpool University Hospital）原定于2017年6月开业，但现在预计将在5年后的2022年下半年完成。其成本已从7.46亿英镑增加到10.6亿英镑[20‒21]。同样，拥有669个床位的米德兰大都会医院（Midland Metropolitan Hospital）最初定于2018年10月在Sandwell开业，但后来延期到2022年7月开业。该医院的预算比其最初预期的6.86亿英镑高出3亿多英镑[21]。作为NAO的调查结果，财政大臣Phillip Hammond禁止以后再继续PFI，并谴责其未能实现物有所值†† [22‒25]。

尽管在过去30年中进行的大量政府审计和调查旨在了解医院为何以及如何超出预算和延迟交付，但卫生政策制定者一直在努力为纳税人提供物有所值的服务。很多对媒体和政府进行的审计和调查揭示了导致医院项目不当执行的一系列主要原因‡‡，其中包括设计错误、范围和合同的变更、低估预算、缺乏管理、劳动力短缺、合同计划和采购不足，以及承包商清算[20,26‒27]。因此，卫生政策制定者屈服于铁律，即他们的项目“一遍又一遍地超出预算、延期、收益不足。”[28]（参考文献[28]第1页）。

有关项目（不当）执行的文献集中于经济性的项目（如公路、铁路和机场），而忽略了那些具有社会性质的项目（如行政大楼、医院、学校、图书馆和监狱；尽管这些项目具有社会政治吸引力）[8,29]。尽管医院项目很重要，但关于医院为何以及如何执行不佳的知识很少。本文力图了解医院项目的行为††† [30]以及它们是如何造成不同且复杂的结果[31]。因此，本文研究目标是解决以下问题：如何理解医院项目的不良表现，以及可以采取哪些措施来减少其发生？

本文首先回顾了在医院环境中可能表现出来的项目行为的主要理论观点（第2节）。接下来，采用释案研究方法，并通过分析转向意义建构来解决提出的研究问题（第3节）。在此过程中，分析了三个因项目执行不佳而在澳大利亚受到广泛关注的大型医院项目（第4节）。然后，讨论了该研究的理论和实践意义（第5节）。最后提出本文的结论（第6节）。

2、 对医疗项目不当执行的解释

本文将医院项目的不当执行与超出预算和延迟交付、遭受质量问题及收益不足相互关联。尽管如此，收益不足的确定充满了主观性，因为收益的实现取决于利益相关者的不同观点，而这些观点往往会随着时间而改变。此外，获取量化收益的数据通常很困难，但这对确定项目的成功很有必要[31‒33]。因此，本文只是粗略提及了收益不足的问题。可以说，如果医院项目能符合成本效益并按时交付，公众将立即获得一些好处。

尽管研究侧重于澳大利亚的情况，但仍然确定了来自世界各地执行不佳的医院项目样本（见附录A的表S1）。值得一提的是，在黄金海岸大学医院（Gold Coast University Hospital；17.6亿澳元）、阳光海岸大学医院（Sunshine Coast University Hospital；18亿澳元）和昆士兰儿童医院（Queensland Children’s Hospital；14.4亿澳元）这三家被称为医疗三巨头的案例中，昆士兰州卫生部门（Queensland Health department）“没有充分考虑确定其通过交付新医院项目而预期实现的收益”或如何追踪这些收益[34]（参考文献[34]第1页）。在这种情况下，这些项目都不能客观地向社区展示健康的改善结果。这并不意味着医院项目不能产生效益。但相反，这些项目的效益很难被确定。令人惊讶的是，在制定业务案例以确定服务需求之前，就做出了建立三巨头的决定。此外，构建决策是基于单一解决方案。

昆士兰州卫生部门专注于提供新的基础设施，“而不探索其他选择是否可以达到相同的结果并具有更高的性价比”[34]（参考文献[34]第1页）。尽管需要提供更好的医疗服务，但建造医院的决定是政治性的——基于选举承诺。由于三家医院在宣布之前和宣布时的投资规划不善，这些医院没有达到预期的时间、成本和收益。在大多数情况下，通过回顾审计、调查和文献可以清楚地看出，政策制定者并没有从错误中吸取教训。相反，系统性因素似乎会诱使政府要么持续错误地管理项目，要么“降低初始成本估算，要么两者兼而有之”[6]。

如附录A中的表S1确定的各种对政府进行的审计和调查，揭示了两个反复出现的导致医院项目执行不佳的原因：①项目管理不善；②往往受政治影响而对决策者的治理/问责不力。因此，表1 [29,31]确定的两个相互竞争的理论解释，吸引了我们的目光，解释了医院项目增加的成本和日期、质量不佳和效益不足、项目管理和治理范式的问题[29]。下面，将描述两种经常出现在文献中的主要理论解释，解释了有关项目执行不佳的问题。

表1 比较项目管理和治理范式之间的关键概念

Key conceptsParadigms
Project management (best practices)Governance (decision-makers’ accountability)
OntologyA project is fundamentally a process of pursuit, experimentation, and discovery; it’s all about complexities; project success and failure are inextricably linkedA project is fundamentally a deliberate leap into a planned future; it’s all about the plan; success and failure are black and white
Theory (exemplar)Hirschman’s Hiding HandKahneman’s Planning Fallacy (or Malevolent Hand)
Epistemology (exemplar)Learning is everything (possibilism): Being ready to veer from the plan when confronted with a complex situation and learn from experience; a focus on “what is”Knowing is everthing (positivism): Bring the project back to plan and back on track in the face of deviations; a focus on what “must be”
Definition of cost misperformanceThe extent of monetary deviation from the price agreed upon with a contractor/consortium and the settlement of the final account (i.e., final contract sum)Actual cost minus estimate cost, with cost measured in the local currency at constant prices and against a consistent baseline in absolute or relative terms
Baseline measurementContract award (i.e., determination of price)The budget estimate at the decision-to-build
Causes of cost misperformancePathogens (i.e., strategic risks), planning and execution errors, scope changes, human (behavioral) bias, complexity, and uncertaintyBehavioral bias and strategic misrepresentation
GoalTo understand whether a project management system worksTo understand whether decision-makers make well-informed decisions

2.1 项目管理范式

长期存在的项目管理范式是一门思想流派，具有几个不同的贡献。这些贡献表明项目由于范围变化、复杂性和不确定性而无法达到预期目标，并强调最好的做法是抵消由技术和经济原因带来的不当执行[29,35]。

由Hirschman [36]传播的“隐藏之手”（Hiding Hand）原则是项目管理范式所借鉴的典型理论。“隐藏之手”的理论在本体论上将项目解释为追求、实验和发现的过程，并在认识论上呼吁可能性（即寻找“意外，而不是预期”）[29]。

“隐藏之手”描述了支持者在寻求项目许可时提出的建议与其实际造成的某些结果之间的系统差异[37]（参考文献[37]第979页）。Hirschman [30]的观察表明，因为管理者和决策者低估了自己在处理建设过程中可能出现困难时的创造力，所以他们是被“欺骗”地去承担医院等大型项目（参考文献[30]第13页）。根据Hirschman [36]的说法：“我们在表演中可以充分发挥创造性资源的唯一方法是错误地判断任务的性质，将它呈现给我们自己，使之成为比实际情况更加常规、简单、要求不高的真正的创造性（参考文献[36]第13页）。在这种情况下，错误地判断克服困难的能力“大致”抵消了与低估困难相关的错误[36]（参考文献[36]第13页）。这种“粗略”的抵消过程会让管理人员和决策者低估困难、成本和风险，并高估医院项目的收益[33,36]（参考文献[36]第13页）。因此，“隐藏之手”源于“抵消对知识和复杂性的低估”[31]（参考文献[31]第8页）。在上述三大医院中，现任政府似乎对其财务成本一无所知，并且对其他与健康相关的选择表现出同样的无知。

有趣的是，撇开导致三巨头的建设及其成本执行不佳的政治背景和诡计，这些医院被认为是成功的[34]。因此，在三巨头的案例中，无知不一定是有害的，因为他们偶然也会获得成功。医院为医疗保健、医学研究和未来医生的教学提供的创新环境是实现这些目标的支柱。因此，“隐藏之手”是：

“……一种仁慈的机制，不切实际的乐观者[管理者和决策者]通过这种机制实施无法预料且具有挑战性的计划，却被[他们的]聪明才智所拯救，虽然他们无法预料，但最终也能取得成功，他们主要以获得出人意料的高净收益的方式取得成功”[38]（参考文献[38]第979页）。

公共部门无法从以前的医院项目的（错误）表现中吸取教训，这为无知的表现和对未知的管理反复出现提供了温床。此外，政府更迭、卫生部门重组和人员流动加剧了组织层面的无知管理）† [39] （如处理缺乏知识的问题）。因此，为消除无知而进行的努力往往侧重于实施“知识管理实践”，如从审计和调查以及广泛传播的最佳实践中吸取的经验教训[39‒40]（参考文献[39]第216页）。

吸取教训是为了预防无知，但这些教训往往是零星、不系统的，并且与参与过程的项目团队成员有关[41]。项目完成后，团队成员可能需要返回其组织内的一线职能部门（或调到其他部门），或带着他们的经验和知识加入新项目。知识转移的缺失通常会导致组织健忘症，因此，没有处理不确定性和困难的参考框架[42‒43]。

考虑到“隐藏之手”通过忽视无知、不确定性和困难[30]（参考文献[30]第35页）来发挥作用，因此，也就不必奇怪它对不确定性的处理方法是“业余的”[37]（参考文献[37]第10页）。理解和识别无知存在的能力限制了我们对未知事物的管理。然而，“对未知事物的认识带来了对意外的开放性和对变化的欣赏”，未知的事物提供了机会和威胁[39]（参考文献[39]第217页）。

当决定建造医院时，其范围通常是不明确的[8,44‒47]。此外，在决定建造、形成完整的建筑设计到开始建造可能需要数年时间。在此期间，可以从利益相关者（即需求者和要求者）中得到相关的信息；那么，范围就确定了，规划问题也解决了，并且新技术（如医学成像）也可以应用在内，这些因素可能导致范围变化和项目成本增加。此外，实际的建设和调试过程也可能需要花费几年时间，如附录A中的表S1提供的示例。

在整个设计和建造过程中，管理人员和决策者必须对变化持开放态度，这需要对意外事件保持高度警惕[48]。相应地，在设计（如范围的不完整和估计的不准确）和施工（如细微的顺序变更、错误和项目文件的遗失）期间，应预留一笔应急款项，以涵盖已知的和不确定的风险预估。然而，为建设预留的应急费用很少能覆盖由于范围变化、返工、劳动力短缺和材料价格上涨而导致的成本增加[49‒50]。例如，对都柏林（爱尔兰）国家新儿童医院的独立审查显示：

“资本预算没有预留应急资金来规避风险，这些风险可能出现在同意保证最高价格（GMP）的过程中。因此，预算大大低估了可能的结果成本”[12]（参考文献[12]第19页）。

在医院项目中，设计和范围的变化是成本执行不佳的主要原因。例如，Love等[29]进行的一项研究表明，从项目合同金额到最终账目，增加的成本有99%可归因于设计变更。附录A中的表S1中列举的医院也经历了重大的设计和范围变更，这是该项目成本执行不佳的主要原因。

虽然获取的知识是基于实际的经验和决策者的帮助，但在公共部门内部一直以政策为导向，这导致了人们无法充分认识与交付项目相关的战略和技术困难[51]。尽管政策制定者很可能旨在通过“调整情况、行动策略、假设和后果之间的关系”来减轻项目预期结果和实际结果之间的差异，但他们没能质疑“控制变量、更深层的规范、价值观以及使结果变得重要的核心信念对项目执行的影响”[52]（参考文献[52]第238页）。

例如，政策制定者的战略决策可能会无意中将“病原体”（pathogen）引入项目的采购过程，从而导致成本增加、争议和返工[8]（参考文献[8]第562页）。传统上，公共部门是规避风险的，因此倾向于“采用将大量风险置于承包商的采购方法，随后让他们承担不可预见的成本，而这些成本未包含在其接受的投标中”[53]（参考文献[53]第2页）。在这种情况下，在传统的采购方法（设计-投标-建造）中设计与施工活动是分开进行的，从而为因信息不对称造成的敌对关系和机会主义行为的出现提供环境[17,54]。例如，承包商可能会在竞标中出低价以赢得拍卖，然后因可能出现的合同文件的错误和遗漏以及顺序变更而提交额外索赔[55]。在澳大利亚、加拿大和英国，公共和私营部门通过公私合营合作（PPP）与私人融资机构建立了中长期合作关系；然而，特殊目的公司（special purpose vehicle, SPV）仍然倾向于利用硬美元合同来建造工程。由于此类合同是根据价格决定的，因此可能导致机会主义的出现[17,56]。

了解决策的动态和后果，为改善项目的执行提供了基础。然而，这对公共部门来说是一个持续的挑战，因为公共部门正在努力解决问责制、资金价值和风险规避等问题。应对这些挑战需要公共部门调整、响应和改变其采购方式。尽管已经有人呼吁公共部门应重新调整其分配风险的方法并与承包商合作，以确保项目按时、划算地交付，但实现这些目标的进展有限[11]。为此，项目管理范式将执行不佳视为“项目未按计划（预算）进行的情况，以及计划未按项目进行”的情况[47]（参考文献[47]第186页）。

2.2 治理范式

治理范式是文献中有关项目行为的最新、最流行的解释。该范式表明，项目执行不佳的根本原因是行为偏差和战略失实描述，可以通过明确决策者的问责制来加以遏制。治理范式借鉴了Kahneman [57]提出的“规划谬误”（Planning Fallacy）原则的典型理论。该理论在本体论上将项目视为有意识地进入计划好的未来，在认识论上假设人们都知道如何在项目中赢得成功，并提前掌握了有关认知的理想[31]。

例如，虽然“隐藏之手”专注于创造性地解决问题并经历了渐进主义的过程† [58]，但有人提出，项目管理范式未能充分解释项目行为和不当执行的解决方案，因为该范式拥有一个“自盲点”[59‒61]。也就是说，项目管理范式是从内部观点而不是外部观点考量项目执行不佳的问题。然而，从前景理论‡ [62]中引申出了一种外部观点，并巩固了“规划谬误”（或“恶意之手”）原则，这一外部观点被用来解释项目行为，并形成了治理范式的理论设定[57,59‒61,63‒64]。

内部观点通过关注特定任务、使用手头的信息，并根据少量的特定输入信息集进行预测来考虑问题。这些输入信息可能包括轶事证据和从构建未来情景模型中得出的错误看法。因此，“对情景思维的谬误、对现值的估计或对当前趋势的错误推断”容易影响内部观点[63]（参考文献[63]第27页）。与此形成鲜明对比的是，外部观点通过观察类似的情况为决策获得统计参考。外部观点不会看到一个项目存在一系列独特的问题，而是考虑其他人是否面临类似的问题，如果是，那么发生了什么。这导致决策者被迫搁置他们所收集的信息。因此，如果决策者采取内部观点，他们很容易产生无懈可击的错觉，也就是所谓的乐观偏见[63]。

简而言之，乐观偏见是一种认知偏差，它使人们相信他们经历不良事件的概率低于现实统计数据所证明的概率[65‒66]。在“规划谬误”的情况下，也就是规划者和管理者在制定和评估项目的成本、时间和收益时表现出乐观偏见。这种推论倾向于低估未来行动的成本、时间和风险，同时高估了项目的收益及取得成功的概率[64]。因此，“规划谬误”推测，采取内部观点的决策者可能恶意地低估了复杂性。因为决策者被欺骗了，他们相信自己拥有经验和知识来实际评估项目成本、时间、风险和收益[31]。

因此，Flyvbjerg等[68]从与战略性虚假陈述并列的乐观偏见中汲取灵感†† [67]，认为“规划谬误”仅仅解释了项目的不当行为和不当执行。值得注意的是，“规划谬误”可能是由于妄想（即乐观偏见）而无意造成的，也可能是由于战略性虚假陈述（即欺骗）而故意造成的[29]。事实上，Flyvbjerg等[68]坚信项目成本超支（即成本执行不佳）的根本原因是项目规划和设计过程中发生的行为偏差（参考文献[68]第174页）。此外，他们淡化了范围变更、复杂性和错误对项目成本执行不佳的负面影响[68]。

事实上，无论是在认知上还是情感上、乐观的还是悲观的，行为偏差总会以某种形式存在[69]。然而，乐观偏见往往是“规划谬误”的倡导者在解释成本执行不佳时所指的行为偏差[38]。但令人担忧的是，如果说乐观偏见是成本执行不佳的根本原因，谬误的倡导者却没有提供任何经验证据证明其在规划和设计过程中的实际存在和规模。经验证据的缺乏导致几位作者开始质疑将“规划谬误”作为项目行为最佳解释的合法性基础[31‒32,70‒72]。在社会基础设施项目的背景下，Love等[29]观察到，在制定成本估算时，悲观偏见可能同样普遍存在，导致项目按照低于合同金额进行交付。

正如表1所指出的，治理范式使用建设决策时的预算估算与实际建设成本之间的差异来确定项目的执行表现。因此，与项目管理范式相比，项目成本执行表现的量级将出现显著差异。政策制定者通常使用决策建造方法来参考确定项目的成本表现；然而，在这一点上很少（如果有的话）有确定的参考范围。例如，在三大医院的案例中，建设的决策是在进行商业案例之前做出的。因此，在项目规划和设计过程中准备好的成本估算会随着获取信息的变化而变化。然而，根据Flyvbjerg等[38,59]的说法，项目成本增加是乐观偏差的产物。

然而，Flyvbjerg等[38,59]没有测量和量化乐观偏见的存在；相反，只是假设其存在。同样，Love等对悲观偏见也是基于猜想[29]。尽管研究不能凭经验确定乐观偏见的存在，但英国的《绿皮书补充指南》（Green Book Supplementary Guidance）使用参考类别预测（RCF）来确定医院预算估计的偏差提升，以适应乐观偏见和低风险估计理论[73]。在这种情况下，结果已知的具有相似类型的项目用于进行相对准确的执行预测。特别是，医院被归类为非标准建筑，并在基础预算和应对其可能出现执行不佳的应急费用的基础上的上升幅度为4%~51% [73]。基于通过借鉴现实世界中类似案例的成功和失败所了解的知识，学习变得非黑即白。

撇开行为偏差问题，现在关注战略性虚假陈述的存在，这在Flyvbjerg等[38,59]的研究中也占据主导地位。正如Love等[44]有力地指出：“谎言是某人为欺骗他人而故意制造的虚假陈述；欺骗需要解释。说谎需要动机”（参考文献[44]第365页）。

在项目的规划和采购过程中很难发现虚假的情况，尽管虚假情况很少且各不相同，但它们确实存在。一个有关战略性虚假陈述的著名案例是英国的高速二号（High Speed Two, HS2）项目。公共账户委员会（Committee of Public Accounts）调查认为，HS2有限公司和英国运输部（Department for Transport）在故意撒谎，因为他们知道HS2无法按时、按照预算或范围进行交付，并且隐瞒了可能告知议会和公众该项目真实性质的信息。然而，就医院项目而言，对各种公开可用的报告和文件（如附录A中的表S1）的检查表明，战略性虚假陈述通常不是为了证明商业案例的合理性，而是为了掩盖糟糕的决策制定、无能、错误和成本管理不善。在都柏林（爱尔兰）的国家新儿童医院和落基山（美国）地区退伍军人医疗中心，这种成本执行不佳的情况暴露无遗[12,74]。

在项目行为研究领域，仍然无法理解医院项目的不当表现。如果知道并理解医院项目执行不佳的原因，就会吸取并制定历史教训[29]。不幸的是，情况并非如此。虽然项目管理和治理范式都为理解项目不当执行提供了一些帮助，但都不能认为这对项目执行行为提供了最佳的解释[31]。

需要指出，“隐藏之手”和“恶意之手”还有自己的“兄弟姐妹”（siblings），但尚未在项目设置中进行经验验证，它们是[31,37]：①“被动之手”（ Passive Hand），当知识已知、风险被避免才会发生。因此，决策者高估了复杂性，并将不确定性视为zemblanity（即令人不快但并不意外的发现）。②“保护之手”（Protecting Hand,），类似于“面对未知的风险组合时预防原则的典型化身”[37]（参考文献[37]第10页）。

总的来说，“学者普遍不愿意在‘隐藏之手’和‘恶意之手’之间寻求一个综合点”[31]（参考文献[31]第2页）。正如这些作者所指出的：

“学术辩论引发了一种对立阵营的方式，使得学者很难相信其他观点的真实性或提出一种承认替代观点有效性的前进方式”[31]（参考文献[31]第2页）。

本文并没有被某一个特定的观点所吸引，因为这两种观点都是有效的，并且可以解释医院项目的不当执行。这种观点与Love等[29,47]所宣称的观点一致，使用无党派理论来解释项目行为，以便在解决困扰经济和社会基础设施项目执行不佳的问题方面取得进展。然而，即使前后关系很重要[35]，我们仍然没有对医院项目的不当表现做出明确的解释，也不知道如何解决这个问题。

3、 研究方法

与同类研究一致，在意义建构的语境基础上深入理解医院大型项目的基于语境的执行评估，以解决研究问题[35,45]。在此过程中，旨在为决策者提供“意识、理解、解释、归因、推断和预测”的方法[75]（参考文献[75]第51页）。因此，意义建构能够将与医院项目相关的无休止的复杂性转变为“用文字明确理解并作为跳板的情况”，以启动和实施变革，确保不当执行成为“过去的事情”[76]（参考文献[76]第409页）。意义建构的视角通常与解释性、社会建构主义和现象学研究相关[77]。虽然本身并没有单一的意义建构理论，但许多研究人员使用这一视角作为一个定性的方法论框架来研究人们如何理解（即建构）在组织环境中发生的事情[77]。本文从意义建构视角出发，使用释案研究方法对医院项目的（不当）执行进行深入而有意义的探索。因此，本文的目标是为研究医院不当（执行）理论做出贡献，因为这项工作受到的经验关注有限[78]。为实施研究方法而采用的过程如图1 [79]所示。

图1 意义构建的操作。ForR：参考框架。

3.1 案例选择

案例选择是一项基本任务，需要研究议程[80]（参考文献[80]第234）。选择案例具有挑战性，因为选择的案例需具备可替代性，并能够将调查结果推广到更广泛的人群中。本研究意识到与选择偏差相关的问题，也认识到随机选择案例的问题，选择的案例最终可能无法代表总体[80]。因此，本文根据以下标准，务实地选择了本研究中使用的目标抽样的案例：①大型项目；②数据的可访问性；③相同的参照类（即同质性）；④群体的情境代表性（即在同一国家内并在类似的合同条件、法律和法规下采购）。考虑到上述标准，本文选择了澳大利亚的三家医院进行研究：Fiona Stanley医院（FSH）、珀斯儿童医院（PCH）和新皇家阿德莱德医院（nRAH）（图2）。

图2 澳大利亚三家医院大型项目。（a）FSH；（b）PCH；（c）nRAH。

3.2 数据源

利用各种数据源（如公开审查报告）来反映和理解这三家医院的（不当）执行。特别强调灰色文献，该文献被定义为没有在书籍和期刊中正式发表但在技术报告、预印本、媒体等中发现的数据来源[81]。作为传播科学、技术以及公共政策和实践信息的一种手段，这些资源尤为重要[82]。此外，灰色文献中的数据通常在学术出版物中不可用，并减少了发表偏差，从而使人们能够培养对项目（不当）执行的平衡观点[83]。

研究的主要数据来源是公众对医院项目绩效的调查。公众调查提供了“证人陈述的解释性说明、公开的分配责任和归责，并提出为社会和组织学习提供证据的建议”[84‒85]（参考文献[84]第98页）。因此，公众调查提供了“高度约定俗成的意义建构叙述方式，采用各种逼真的形式来加强调查权威性”[84]（参考文献[84]第95页）。这样的调查“使事件去政治化，使社会制度合法化，并扩大群体的霸权影响”，同时减轻了试图控制围绕项目不当表现的话语的替代叙述[84]（参考文献[84]第95页）。

调查报告以叙述的形式进行，尽管叙述方式是“约定俗成的”，其目的是为影响项目不当执行的复杂事件提供“统一和连贯的观点”[84,86]（参考文献[84]第96页）。值得注意的是，本文提到的公众调查报告（见附录A中的表S2）是权威的报告，因为人们不加批判地接受了这些报告，认为这些报告对所描述的事件提供了全面和准确的解释[84]（参考文献[84]第96）。因此，本文认为调查报告是权威、可靠和有效的。

值得注意的是，我们无法获取商业案例和与修建决策相关的信息。尽管如此，FSH和PCH还是得到了政党、澳大利亚医学协会（Australian Medical Association, AMA）、昆士兰州卫生部和公众的压倒性支持。就nRAH而言，修建的决定收到了不同的评价，因为建造新医院并不被视为物有所值。每当有事件阻碍进展或对成本产生负面影响时，就会通过媒体将其政治化。不幸的是，一个项目的成败往往由媒体决定。就nRAH而言，尽管该医院项目是澳大利亚乃至世界上技术最先进的医院项目，但那些反对其建设的人从一开始就认为该项目会失败。

在FSH的案例中，本研究依赖于在其建设过程中多次实地考察的观察结果（这些观察是在非正式讨论中进行的）以及灰色文献。此外，本文作者在2012—2016年积极参与了一项研究项目，该研究项目旨在调查PCH中使用建筑信息模型（BIM）。从现场动工到竣工，定期访问该工地，获得该项目的建筑信息模型，参加了与分包商的会议，并讨论了与现场管理有关的问题。因此，对PCH项目了如指掌，并且可以追溯检查在其建设过程中出现并影响其执行的问题。最后，在nRAH的案例中完全依赖灰色文献。

3.3 案例分析

本文已经阐述了对这三家医院案例进行公众调查的意义建构，本节将试图对三家医院的表现进行公正的描述。分析侧重于每个项目的背景和意义[35]。此处的情境是指项目展开的环境，包括交付、治理、范围和质量，而意义和项目的成本与时间的执行有关（见附录A中的表S2）。重申一下，本文无法具体查清在项目中可能出现的收益不足；相反，本文强调了由于医院建设而可能出现问题的地方。

因此，通过叙述来帮助理解医院不当执行的含义，从而在情境中理解其根本原因。同样，本文不倾向于先验地接受项目管理或治理范式，因为其中一个并不比另一个更合理。相反，通过进行案例内和跨案例分析来解决研究问题，允许对医院不当执行的模式、观察、经验和知识进行研究，而不会将这些硬塞进特定范式的特定理论框架中[29]。

4、 研究成果

粗略浏览一下附录A中的表S2，可以发现，PCH和nRAH项目的成本显著增加，媒体也经常高强度报道这些争议。PCH和nRAH均延迟交付且超出预算，并且存在质量问题。此外，PCH和nRAH是使用BIM交付的，而在文献中经常将BIM确定为能提高设计和施工效率，为所有利益相关者提供实时可视化、降低成本和项目时间以及提高质量的一种方式[87‒89]。

虽然PCH表现不佳，但该项目是澳大利亚第一个项目，也是全球在其建设时为资产和设施管理制定BIM战略的少数几个项目之一。在对PCH中的BIM使用情况进行检查时，普华永道会计师事务所（PricewaterhouseCoopers）相关人员[13]观察到：“该项目领先于许多首次尝试使用BIM的用户，并推动了当前BIM的可用极限”（参考文献[13]第7页）。在PCH建设过程中使用BIM的示例如图3所示。由于采用BIM，PCH的技术和流程创新因其质量问题、合同纠纷和延迟交付而黯然失色。

图3 PCH项目中BIM的使用情况示例。（a）完整性审查（防火门）；（b）模型审计；（c）协调；（d）冲突检测。

尽管PCH和nRAH项目执行不佳且收益不足（即两家医院都忽略了面向未来的需求，因为由于预期的服务区人口增加，它们将无法满足未来的需求），但可以说，由于它们非常复杂，如果不使用BIM，那么它们的成本可能会大大高于现在产生的成本。相比之下，即使没有使用BIM，FSH仍可以按预算提前交付，也没有发现重大质量问题。接下来详细介绍这三个案例。

4.1 Fiona Stanley医院

当时，FSH（即其批准和建设）是西澳大利亚（WA）政府最重要的基本建设项目。政府依据Reid报告[90]的建议作出了建造FSH的决定。2004/2005年FSH的初始预算为4.2亿澳元；在接下来的4年里，增加到了17.6亿澳元（表2 [91]）。然而，在此期间，医院的规模从100 000 m2增加到144 000 m2。最初4.2亿澳元的成本估算“是不切实际的，因为该估算只是建立在对医院将提供哪些服务的最低限度的了解的基础上，重大的范围和设计变更增大了医院的规模和估计成本”[91]（参考文献[91]第6页）。随着建筑成本的增加，升级、应急和专业费用也随之增加。

表2 2004—2007年FSH的预算历史

Government-approved budget

Original budget

2004—2005 a

(million AUD)

First revised budget September 2005 b

(million AUD)

Second revised budget

November 2006 c

(million AUD)

Third revised budget December 2007 d

(million AUD)

Business case budget June 2008

(million AUD)

Construction and building works420300486755755
General site works24616969
Car decks9255050
Contingency2287110110
Escalation232211431431
Professional fees55114186186
Furniture, fixtures, and equipment96107146146
Art4111
Allowances——1313
Total4207421 0921 7611 761

FSH旨在提供以患者为中心的护理服务，为综合医院和社区服务提供临床支持，并最大限度地提高医疗保健服务的性价比。这家拥有643个床位的三级医院包括一个24 h急诊科（ED）、国家烧伤中心、癌症中心、心理安全健康部门和医学研究设施。除了该项目的建设外，还有一份价值43亿澳元的、为期20年的外包设施管理服务合同。管理承包商和设施管理人员共同努力，确保医院在2013年12月之前建成。

4.1.1. 世事难料——对完成日期和不明确范围过于乐观

2004年，昆士兰州卫生部宣布FSH将于2010年完工。然而，直到2014年5月，也就是大约三年半之后，该医院才准备投入使用。昆士兰州卫生部规划不善延迟了批准，扩大了范围，延长了建设时间。

昆士兰州卫生部在医院项目没有获得批准的情况下，发布了最初的公告。当时（即2004年）预计FSH将容纳610个床位，并在6年内完工。然而，依据临床和基础设施规划来确定所需的范围和服务需要一年多的时间，这需要更改预算（表2），导致昆士兰州卫生部将预期完成日期延长至2011年12月。然后需要进行进一步的规划，将业务批准推迟到2008年，这一举动“将开工时间推迟到2009年3月”[91]（参考文献[91]第19页）。

总而言之，昆士兰州卫生部无法制定可靠的商业案例和成本估算。“缺乏基本信息”导致FSH指导委员会[91]（参考文献[91]第21页）的批准延迟了。该商业案例主要关注医院的建设成本，而忽略了设施管理服务合同。不用说，最初的成本和时间估算是不切实际的，没有建立在对项目范围充分了解的基础上，而是随着项目要求来确定；范围的变化扩增，推迟了医院的开业。

财政和金融战略项目部（Department of Treasury and Finance-Strategic Projects, DTF-SP）负责管理建设过程，而昆士兰州卫生部因其所有者的身份而负责医院的服务交付。然而，在2006—2010年，一个包含多个机构的FHS指导委员会对该项目进行监督，包括批准经济支出的委员会（Economic Expenditure Committee, EEC）[91]提供的建议。EEC被主要卫生基础设施项目指导委员会取代，该委员会是一个处理运营事务的项目控制组织。治理结构反映了昆士兰州卫生部和DTF-SP在项目中的不同角色。

4.1.2. 工作中的创造力——按时、在预算范围内、安全地交付

正如在附录A中的表S2所指出的，FSH是使用两阶段管理承包商策略交付的。第一阶段（始于2009年2月）包括早期承包商参与（ECI），在此过程中进行了医院的设计和规划（并于2010年6月完成）。在第二阶段（始于2010年8月），提供了具有GMP的详细设计和施工计划。选择这种采购途径是为了获得ECI（如可施工性、规划和创新）的好处和成本确定性。除了设计和施工合同之外，先前采购的大型基本建设项目的成本大幅增长，并且一直使用传统的一次性付款模式[92]。

昆士兰州卫生部的专家、规划师、建筑师、室内设计师和健康从业者共同构思了医院的设计。项目团队在设计过程中采用了一种理念，该理念使他们在功能驱动的简介和高度结构化的采购流程的约束下，用创新的解决方案进行调整和响应。使用ECI的方法构建了一个团队的思维方式，以做出最佳的项目设计解决方案。例如，在施工期间可能出现的物流、端口和约束问题都得到了解决。建筑物可以同时建造，在不同设施的工作面上同时进行多次混凝土浇筑，从而有效地利用工厂、卡车/泵和起重机。此外，要认识到提供功能、满足项目时间和确保质量的需要，管理承包商应与设计团队合作，在施工前建立了一系列关键的临床房模型，以解决任何潜在问题。

医院在建设之初就树立了绿色医疗设计的新标准。该项目通过以最小的能源足迹设计所有的建筑服务、系统、被动式外墙和其他建筑元素来关注生态可持续成果。通过设计一个互补的三联产系统（即结合了加热能力、电力和冷却能力）来实现能源的效率，该系统提供4 MW的燃气电力、3.2 MW的冷却能力和1.2 MW的加热能力。医院的中央能源厂有两台连续运行的天然气三联发电机组和一台柴油发电机，如果将来有需要，还可以再装一台。

尽管管理承包商面临生产压力，但该项目的安全记录堪称典范。工时超过千万，完工时工伤事故率（LTIFR）为4.9，远低于13.9的行业标准。在施工期间，管理承包商采取了多项职业健康和安全的创新举措，包括建筑工人自杀行为应急预案（Mates in Construction suicide awareness program）、创建和维护行为安全的无事故思维倡议（Incident Free Thinking initiative），以及为安全获取混凝土核心建筑而设计的模板跳跃系统（Formwork Jump System）。

如附录A中的表S2所示，尽管需要对范围进行重大变更，如引入新生儿和产科服务、修建新的心肺移植手术室以及扩大急诊科，但管理承包商仍然提前完工。尽管这些变化给管理承包商带来了相当大的压力，但由于承包商与设计团队在项目第一阶段获得了信任，二者的合作能力依然不变。澳大利亚国家康复中心和心理健康服务中心也被添加到该项目内，构成了医院的主体部分。与修改规划相比，管理承包商还是决定通过逐步完成非关键建筑物与关键路径上的建筑物来降低风险。

第一阶段要求管理承包商协调并交付项目设计，包括成本和规划建议。通过承担第一阶段的责任，管理承包商能够实现对成本和时间的现实而非乐观的估计，并提供可构建的实用解决方案。公开透明的方式让澳大利亚州政府充分了解了第一阶段的成本计划、规划和设计发展。到此阶段结束时，超过80%的分包合同贸易包裹已经被设计、招标并提交审批，这大大明确了成本。该项目所节省的时间和成本源于对管理承包商的投入，通常源于开发创新和高效的设计解决方案：

• 修改了服务项目的隧道设计，以适应高地下水位和酸性硫酸盐土壤；

• 重新设计了地基，用原位钻孔桩代替了传统的垫基；

• 病房塔楼中的悬吊楼板从传统的加固带状楼板系统被改为双向后张式平板，为服务项目创造了额外的天花板空间。

管理承包商还通过与所有利益相关者进行公开和持续的对话来管理劳资关系（IR）。项目和高级现场经理负责管理日常的劳资关系，确保能与现场工作人员直接沟通，并在项目受到影响之前解决问题。管理承包商在没有合同争议也没有延期的情况下交付了FSH项目，同时在安全方面设定新标准，在原始预算内提供3000万澳元的额外工作，并提前17天交付项目。

第二阶段的管理承包商模式从未在澳大利亚的大型复杂项目上进行过测试，因此为最佳实践树立了新的基准。管理承包商能够在预算内提前交付大型医院项目，这引发了能源和资源行业私营部门客户的关注。这些客户参与过几个大型项目的交付，并且正在经历成本增加和时间延期的问题。因此，本文第一作者与一家蓝筹石油和天然气公司（bluechip oil and gas company）密切合作，组织这些客户参观了FSH现场，以了解管理承包商如何能成功交付如此复杂的项目。参观后，石油和天然气公司与管理承包商进行了对话，并希望将最佳实践转移到正在建设的液化天然气项目中。

4.1.3. 一开始就没有考虑结束——施工后的困境

尽管已成功完成竣工，但因为FSH对非财务问题的关注不足，如服务质量和服务范围的明确性等非财务问题[93]（参考文献[93]第122页），所以在开业后不久就遭遇了重大失败。由于这些失败，FSH项目被认为表现不佳，并引发了一些公众调查[93‒94]。虽然外包设施管理服务合同为西澳大利亚开辟了新天地，但它并非基于稳健的业务。没有评估采购备选方案以确定在哪里可以实现物有所值；因此，该合同是将一些PPP的要素与传统外包元素相结合（见附录A中的表S2）。如果对采购方案进行详细分析，PPP模式将是最昂贵的选择，并且其所提供的服务质量将会很差[94]。事实上，下面的案例就是这种情况。英国使用PPP模式提供医疗保健服务的经验使因采用这种采购方式所产生的问题更加典型化。正如Langoulant [93]所指出的：

“没有独立的商业案例来支持价值43亿美元的合同，这是特别调查员审查纽约州财务风险承担时的最坏情况”（参考文献[93]第99页）。

消毒服务是一项临床服务，被无意中包含在设施服务管理合同中[95‒96]。开业后不久，承包商收到了两份消毒服务违规通知。在一个案例中，在经过消毒的医疗设备上发现了人体组织（即血液和骨头碎片），导致承包商被解除合同并罚款60 000澳元[97‒98]。事实上，消毒不应该包含在设施管理服务合同中；将直接影响医院运营的临床服务项目包括在内是荒唐可笑的[93]（参考文献[93]第115页）。此事件只是损害医院运作的众多问题之一，因为在制定商业案例和设计过程中没有充分考虑设施管理服务中的问题，特别是信息和通信技术（ICT）系统要求[94]。

在开业的第一年，人们发现ICT系统（如服务器、Wi-Fi、移动设备、存储和备份）是不可用的。随着数字病历系统、重症监护室的临床信息系统、门诊处理和预约等多个领域受到影响，ICT系统的可靠性和稳定性受到质疑[94,99]。事实上，通过在项目开始时关注运营和维护FCH所需的信息技术，可以减轻所表现出来的问题。

4.2 珀斯儿童医院

根据2004年卫生改革委员会（Health Reform Committee）的建议，西澳大利亚执政党和反对党认识到有必要更换拥有108年历史的玛格丽特公主儿童医院（Princess Margaret Hospital for Children）。2010年，政府宣布批准11.7亿澳元PCH的商业项目，并于2011年7月1日任命了一名管理承包商。PCH最初的估计完成日期是2014年，但这个日期过于乐观，Langoulant [93]指出：

“说这是雄心勃勃的计划——预计开业时间定于2018年年中——是轻描淡写的。该项目被一个接一个的问题所困扰”（参考文献[93]第127页）。

该项目于2012年1月3日开工，2018年5月竣工，比预期晚了三年。由于普遍存在合同纠纷（见附录A中的表S2），其最终成本仍然未知。这种执行不佳与FSH的成功形成鲜明对比，FSH是一个更大、更复杂的项目，因此Langoulant [93]评论说：

“这个项目的奇怪之处在于，与体育场和Fiona Stanley大楼的建筑部分相比，为什么儿童医院遇到如此多的困难而另两个项目遇到的困难又如此少”（参考文献[93]第127页）。

结合附录A中的表S2，图4 [100]提供了该项目从宣布到完成过程中的关键事件时间线。对PCH项目执行产生不利影响的关键问题包括在识别和应对风险方面治理结构的有效性、符合标准的材料和系统的质量保证，以及与实际完工相关的风险和收益。

图4 PHC的重大事件时间线。

4.2.1. 有关“赢家诅咒”（winner’s curse）的案例

当2011年宣布PCH的合同时，考虑到FSH的成功，澳大利亚州政府使用具有GMP的两阶段管理承包商模式来交付项目，这让本文第一作者感到惊讶。与FSH一样，第一阶段需要采用公开透明的方法，其中至少80%的分包合同贸易包裹正在被设计、招标和批准。

当宣布项目的第二阶段时，本文第一作者担心三个问题：①在对能源（如石油和天然气）和矿产资源（如铝土矿和铁矿石）的需求使成本快速上升的市场中，GMP的使用情况；②对竞争激烈投标（第一阶段结束时总承包商的投标价格没有出错的余地）的接受度；③管理承包商从未交付过如此大规模和复杂的医院项目，原因是承包商之前的大部分工作都在民用基础设施建设领域。

本文第一作者在2011年通过电子邮件直接向澳大利亚总理表达了他的担忧，随后与澳大利亚基础设施部（Minister of Infrastructure）部长和DTF-SP的代表会面。随后，本文第一作者、现任基础设施部部长和DTF-SP的代表在议会大厦（Parliament House）举行了会议。他们听了本文第一作者的担忧，以及关于采用联盟的方式（公开透明的成本管理方法和使用分担收益分担条款）将是更有效的项目交付途径的建议。然而，基础设施部部长没有完全接受这一建议，他表示已经进行了尽职调查，并将使用固定价格来减轻州政府承担的成本增加风险。

关于承包商低价投标的传闻在当地建筑行业流传甚广，人们质疑该承包商是否有能力在不亏损的情况下完成项目。此外，有一种看法认为，由于承包商未能入选FSH，因此在本项目中优先考虑承包商以发展其在本地市场的竞争能力。州政府接受了承包商的竞争性投标，导致承包商在成本上压榨其供应链。

面对成本限制，承包商的反应是通过营造一种恐惧文化来管理其分包商，因为分包商害怕提出索赔或谈论质量问题以及其不安全的工作条件[101]。正如Roberts [101]所指出的，建筑、林业、采矿和能源联盟（CFMEU）对承包商特别严厉，他说：

“[X]先生指控由前[XX]政府任命的总承包商[XYZ]通过使用支付低于承诺工资的分包商来削减成本，这些分包商在重大项目上没有经验，并使用劳务公司雇佣廉价的、没有经验的背包客和外国工人等作为劳工”。

几年后，公共账户委员会[100]（参考文献[100]第i页）对州政府在医院的管理和监督方面的批评中证实了本文第一作者的担忧，并指出：

“纽约州还意识到[XYZ]在投标PCH项目时，在不计利润的情况下提交了极具竞争力的价格。在这种情况下，本来希望纽约州的治理结构能够调和在项目遇到困难时可能遇到的风险。不幸的是，情况似乎并非如此。在整个调查过程中，纽约州的治理过程始终未能践行最佳实践原则。这无疑削弱了国家管理项目及应对其带来的众多挑战的能力”。

管理承包商在交付大型复杂医院项目方面的经验有限，因此，在项目开工前不经意间就以如此低的投标价格落入了所谓的“赢家诅咒”中。

4.2.2. 困难和困惑——混乱

公共账户委员会[100]严厉批评了PCH的双重治理结构。PCH调试和过渡工作组（Commissioning and Transition Taskforce，在此称为工作组）牵头进行实体运作，但交付项目的权力却属于DTF-SP和昆士兰州卫生部，两者都包含在工作组中。在这种情况下，DTF-SP负责建设，昆士兰州卫生部负责医院的调试。事实上，有效的治理需要明确角色、责任和问责制。然而，在这种情况下，角色和责任的混淆成为现实，4年来DTF-SP和昆士兰州卫生部之间的“紧张关系”加剧了这一混乱情况[100]（参考文献[100]第ii页）。

为了使治理结构能够有效且高效地发挥作用，以工作为导向的沟通网络需要成员之间进行持续而详尽的沟通交流。在PCH的情况下，这并没有发生。沟通网络受到阻碍、扭曲和误解；误解成为现实，导致社会混乱。在这种情况下，风险降低和被吸收，阻碍了信息流动，并阻止DTF-SP和昆士兰州卫生部统一行动，以实现交付PCH的共同目标[102]（参考文献[102]第322页）。

4.2.3. 想当然——过于乐观的报告

尽管与乐观偏见相关的问题对施工进度没有直接影响，然而这些问题在报告项目进展期间依然脱颖而出。正如公共账户委员会[100]所说：

“认为过度乐观和不切实际的期望在PCH项目中普遍存在是不合理的。事实上，在一些特别工作组的会议记录和简报中明显存在有关战略项目建设计划状态的合理评估案例。然而，此类评估中夹杂着许多例子，表明在某些关键阶段存在不合理的乐观主义”（参考文献[100]第38页）。

相关部门部长和公职人员多次对PCH的开业日期进行了一系列修订，但从未按照预期实现。例如，财政部部长建议：“要注意的是，我们仍在努力争取今年分阶段开放PCH。”[103] 而昆士兰州卫生部长则表示：“为今年晚些时候的开业做好了充分的准备。”[104] 这些说法确实具有误导性。DTF-SP和昆士兰州卫生部“围绕关键里程碑的时间做出了过于乐观的评估。当时相关部门的部长似乎接受了这些评估，而没有质疑它们所基于的假设”[100]（参考文献[100]第37页）。公共账户委员会提出，乐观的评估可能是由于过度自信造成的，因为DTF-SP和昆士兰州卫生部仅依靠单一信息做出决定（即使他们不具备提出问题的知识和经验）[100]。

4.2.4. 鸵鸟政策——质量问题

即使在天花板上发现了受石棉污染的材料，并且“两个月来供水中出现不明来源的铅含量升高”（这个问题没有正式报告给项目工作组），DTF-SP提供了过于乐观的实际完成日期[98]（参考文献[100]第39页）。同时，有关安装900扇防火门、更换1600块搪瓷覆面板和安装450 m长的腐蚀水管的质量问题尚未得到解决。在向工作组和部长制定项目进展评估时，DTF-SP过度依赖承包商提供的有关其计划和保证的信息。总之，DTF-SP无法向公共账户委员会[100]质疑提供给他们的数据，并指出：

“如果战略项目无法充分查询建设者提供的计划数据，那么用于该项目的采购模型很可能存在根本缺陷”（参考文献[100]第41页）。

众所周知，乐观偏见会导致风险被低估，DTF-SP向项目工作组和政府报告进度（即里程碑和实际完成）时就出现了这种情况。虽然DTF-SP屈服于过度乐观的报告，但一些政府部门达成了共识，即管理承包商“未能正确管理和监督项目”[100,105]（参考文献[105]第3页）。自然，管理承包商有不同的看法，并将延误归咎于工程范围的变化。在撰写本文时，由于持续的合同纠纷，PCH的最终成本仍不清楚，管理承包商要求以3亿澳元作为赔偿和未付的工程款。

4.3 新皇家阿德莱德医院

与PCH一样，nRAH一直受到成本增加、延误和质量差的困扰。令人痛心的是，在项目建设期间有两位工人丧生。正如FSH曾发生的那样，在nRAH开业后，人们发现卫生服务项目大打折扣，ICT系统（如电子病例系统）性能不佳，以及急诊科和复苏室等设施太小而无法使用。南AMA负责人感叹：“没有一个医院项目是容易的，但我们需要承认nRAH开始之初就遇到了麻烦”[106]。这样的评论也与FSH和PCH密切相关。

拥有800个床位的nRAH是澳大利亚有史以来最大的社会基础设施项目。建造、维护、融资和提供非医疗服务和设备采用PPP模式。南澳大利亚州政府（SA）与南澳大利亚健康合作有限公司（Health Partnership Pty. Ltd.，也称Project Co）签订了一项为期35年的项目协议（见附录A中的表S2）。项目公司于2011年初步估算该项目设计和施工费用为18.5亿澳元。原实际竣工日期定于2016年1月，但项目最终于2017年6月交付，晚了约18个月。

南澳大利亚州政府利用其在项目协议下的权利发布了几项违约通知，包括未能在合同到期日之前实现实际竣工，以及未能采用最佳施工实践[107‒108]。医院于2017年6月13日完成商业验收，比项目协议规定的时间晚了约14个月。医院于2017年9月开业，但缺陷和纠纷等问题仍未解决，工作（如修改）还未完成。nRAH的延误是由于变化和污染修复造成的，这导致该项目的成本增加了“3.468亿美元，从2016年6月财务结算时的20.94亿美元增加到2017年9月30日的24.41亿美元”[107]（参考文献[107]第3页）。图5提供了影响nRAH成本和延误的重大事件的时间表。

图5 nRAH的重大事件时间线。

4.3.1. 修建之初就出现问题——政治阴谋

2007年6月，时任总理宣布新建一个价值17亿澳元的医疗设施，以取代现有的皇家阿德莱德医院（RAH）。为nRAH选择的地点是一个废弃的铁路站场。AMA认为新医院的计划具有远见，因为它将为南澳大利亚州提供世界一流的医疗服务。然而，南澳大利亚医疗当局的一个高级小组开始了一场拯救RAH的公共运动，认为将钱用于翻新RAH更可取，而不是建造新医院。

尽管有人一直在游说反对建设新医院，但2009年该市的铁路站场开始动工；然而，到2011年底，成本已从17亿澳元增加到21亿澳元，以应对劳动力短缺和设计问题的风险。由于估计成本增加，游说者认为修建新医院的实际成本将接近50亿澳元。主要反对党此前曾表示，可以在现址重建现有的RAH，其成本仅为现任政府计划支出的一半。

在宣布修订最初估计21亿澳元的版本后又经过了几个月，AMA确定nRAH的设计没有为病理学和临床研究等关键卫生服务提供足够的空间。尽管昆士兰州卫生部已与医生进行对话，但他们的担忧被忽视了。在nRAH完工后，表明这些担忧的证据被披露；正如我们已经描述过的那样，急诊科和复苏室太小了。新的州政府指出，这些“混乱”是“令人震惊的，而不符合目标的部分建筑物必须重建”[107]。

4.3.2. 场地污染——未知

2011年，澳大利亚环境保护局（Australian Environmental Protection Authority, EPA）对nRAH的场地进行了独立审计。发现铁路站场被柴油和其他污染物污染。但为什么在签署项目协议之前没有完成审计呢？州政府知道场地被污染后，应该预先将需要去污的程度作为其商业案例提案的一部分。此外，关于去污成本由谁负责，以及该地点对医院是否安全等问题在当时给项目建设产生了很多压力。

预算中已为场地去污提供了名义上的补贴，预计合伙人（项目公司）将承担此风险。2013年6月，该合伙人就处理污染提出索赔，要求赔偿100万澳元，但被州政府驳回。到2013年11月，又有22起关于污染清理的索赔，涉及不可预见的补救费用。总共提交了3000万澳元的污染索赔，但州政府拒绝了，并还价到了1500万澳元。值得注意的是，一项100万澳元的索赔以45万澳元了结。

2015年11月，用6900万澳元结算了污染清理和允许设计变更的费用，并“增加了国家在商业验收日期期间应付的融资成本份额”[108]。总而言之，整治工作的范围大大超出了最初的预期。也许是乐观偏见在这里起作用？此外，由于产生了额外的成本和延误，它们对从现有建筑物到nRAH的过渡产生了不利影响，导致需要花费额外的1.766亿澳元。

4.3.3. 超过完工日期——发出违约通知和启动法律程序

原定完成日期为2016年1月18日，但根据项目协议和结算契据，已将其修改为2016年4月4日。不幸的是，这个截止日期也没有得到遵守。因此，州政府向项目公司发出了违约通知。项目公司随后提供了一个新的日期，即2016年5月25日，但同样没有遵守这一最后期限。开始启动法律程序，需要为完工提供一个实际的日期。州政府和项目公司之间的关系开始进一步恶化，政府认为自己“一直被搪塞”[109]。由于项目公司多次提供虚假陈述，昆士兰州卫生部未能最终确定将患者、工作人员和设备从现有RAH转移到新医院的计划。此外，由于搬迁的不确定性，无法满足卫生工作人员的请假请求。

州政府没有触发合同中的清算和确定损害赔偿条款，以避免与项目公司的关系再次恶化，但州政府确实扣留了服务费（每天约100万澳元）。因此，项目公司未能从政府那里获得任何收入来偿还债务，这需要向其融资方作出解释。除了违约通知外，最高法院还开始了有关医院建设质量的法律诉讼（即民事审判）。

4.3.4. 延迟实际竣工的缺陷

最高法院参观了nRAH，因为州政府声称几个房间的大小不正确，空调（A/C）无法正常工作（即没有安装6台价值410万澳元的空调），下水道在数据机房内（即有进水风险），天花板间隔为200 mm，装卸台的高度太低（即比计划低700 mm）。这些质量问题阻碍了医院的实际完工。

尽管州政府担心质量问题，但该合伙人的承包商有不同的看法，认为该建筑是安全可靠的。然而，最高法院的裁决偏向于该州，尽管法官裁定某些缺陷（如装卸平台）无法补救，并表示可以寻求损害赔偿。因此，当时法院不可能颁布关于要求实际完成日期的决定。州政府与承包商达成了结束法律诉讼的协议，并任命了一名仲裁员来帮助整改悬而未决的合同问题。在长时间的施工延误和旷日持久的法律纠纷之后，新医院于2017年3月6日实际竣工。随后开始了为期90天的测试期，医院最终于2017年5月8日开业。

4.3.5. 一个普遍的成本故事——不兑现的承诺，但没有谎言

nRAH现在以24.4亿澳元的价格成为世界第三昂贵的建筑† [106]，并且是澳大利亚技术最先进的建筑[97]。尽管获得了这一荣誉，但在开业不到8个月，开始出现关于急诊科必须重建和扩大复苏室的报告。正如在施工期间所确定的那样，医院不符合其预期目的[110]。由于急诊科太小而造成瓶颈问题，导致了救护车的增加‡。现任州政府——医院建设时的主要反对党——承诺解决急诊科的问题，以便为其临床医生提供尽可能好的工作环境。尽管州政府做出了承诺，但急诊科问题仍未得到解决，过度拥挤“给临床医生和患者带来了直接和重大的痛苦和焦虑”[111]。

5、 讨论

通过对大型医院项目未经充分探索的环境进行研究，本文为这些项目的执行不佳提供了合理的解释。本文揭露了范围变化、无法适应和应对风险及不确定性、无效的项目管理以及治理和乐观偏见等问题，这些问题共同对医院项目的执行表现产生了不利影响。下文将讨论本文研究结果的意义，然后列出研究的理论和实践贡献。

5.1 表现不佳——差异点

很多时候，基础设施资产在实际完工时的执行状况在当时就确定了，而在其运营和维护期间实现的成本和（不利）收益则被忽略了[112]。此外，确定成本（不足）执行的参考点将影响可能发生偏差的程度[29]。FSH就是一个很好的例子。当时媒体和政府的主要反对党希望纳税人相信该项目遭受了成本井喷[113]。例如，内阁卫生部部长表示：“他们（现任政府）将资金投入到一个基金中，但请记住，他们从4亿美元开始，然后是8亿美元，然后是12亿美元，然后是18亿美元”[113]。

如果采用治理视角来看待项目执行不佳，那么FSH的成本将增加近500% †；支持者将这种偏差简单地归因于行为偏差，也许是战略上的虚假陈述[68]。相比之下，我们使用项目管理的视角，那么成本偏差将为13.6% ‡，如上所示，这是由州政府发起的范围变更导致的[29]。考虑到纽约州要求额外的范围变更以及FSH能提前交付完成，从成本、时间、质量和安全的角度来看，该项目的这一阶段取得了压倒性的成功。

治理和项目管理范式都倾向于在建设完成后凭经验避开对项目执行情况的评估；因此，他们只在乎快速地完成项目的生命周期（表2）。尽管PPP在英国的使用效果不佳，但英国仍将PPI用于提供医疗保健资产。因此，必须适当考虑开发生命周期执行管理系统，以确保物有所值和实现预期收益[29,114]。

5.2 医院表现不佳的影响因素

调查未发现在成本估算中存在乐观偏见和战略性虚假陈述，并且在本文第一作者与参与交付FSH和PCH的项目团队成员的讨论中也从未提及。因此，除了对都柏林（爱尔兰）国家新儿童医院[12]的调查，没有其他公开调查或委托审查将乐观偏见确定为医院项目成本估算过程中出现的影响因素。因此，根据所提供的证据，可以很自信地得出结论，乐观偏见并未对FSH和PCH项目成本的增加产生积极影响。然而，在PCH的案例中，确实存在乐观偏见——不是在批准商业案例时，而是在报告项目进展（例如成本和进度）期间，该报告由负责将医院交付给州政府的公共部门当局做出。本文认为，这种乐观情绪是有关当局过度自信的结果，他们无法正确评估所提供的信息，却认为他们有这样做的专业知识。

FSH和PCH由同一个州政府采购，建设和调试分别由DTF-SP和昆士兰州卫生部负责。此外，两家医院还使用了相同的采购方式。在协作和开放式环境中，设计团队协助管理承包商编制了成本估算，并得到了纽约州的批准。在成本估算中没有发现存在乐观偏见，那么为什么这些项目的结果如此不同呢？由于动态和复杂的相互依赖关系广泛存在，无法确定具体的因果关系。撇开FSH中与ICT系统相关的问题，确定了导致项目结果出现差异的关键互联问题。

为FSH选择的管理承包商具有以下经验：①建设医院；②与政府和卫生部门合作；③采购方法。在项目初期的形成阶段，其治理结构存在一些问题，阻碍了业务的发展。当然，由于项目的规模较大且具有复杂性，问题必然会出现。然而，项目团队拥有交付医院项目的经验，从而能在问题发生时，特别是在需要更改范围时，作出了相应的调整和一致的反应。州政府从FSH获得的经验应该有助于PCH的交付。但是，州政府却选择了一个没有经验的管理承包商。因此，西澳大利亚州政府有意将所谓的“赢家诅咒”制度化和合法化，这为管理承包商从事机会主义行为开辟了道路。

FSH和PCH项目的治理结构相似，都采用项目控制组来管理运营事务。每个项目中还有不同的角色来进行施工和调试。然而，由于无法与政府部门沟通和协作，PCH的治理成为一个持续性的问题。具有讽刺意味的是，这些部门以前在FSH项目上都合作得很好。因此只能假定在治理结构中存在可以感知的权力不平衡。当媒体开始报道与施工相关的问题（如范围变化、质量差和分包商管理不善）时，这种不平衡的问题开始扩大，使DTF-SP处于防御性的地位（因其管理施工过程的能力受到质疑）。治理问题在大型项[115]和医院采购中普遍出现（见附录A中的表S1）。然而，建立平衡互惠的关系能鼓励协作和促进信任，这为有效治理提供了“蓝图”[116]（参考文献[116]第351页）。在PCH项目中，显然信任是缺失的。

在世界范围内，可以看到使用PPP方式采购医院项目几乎总是导致在医院交付时出现超出预算、延迟交付和收益不足的问题（见附录A中的表S1）。然而，尽管采用PPP方式总是失败，南澳大利亚州政府仍然选择使用这种采购策略来交付nRAH。使用PPP的基本原理是基于获得物有所值的服务和将风险转移给私营部门[117]。事实上，已经看到几个州政府期望承包商能承担他们所接受的投标中未包含的不可预见的成本[52]。在这种情况下，承包商的利润不仅受到侵蚀，而且可能导致其破产[118]。

与污染场地相关的成本增加和时间延误给承包商带来了相当大的生产压力，并引发了纠纷，从而破坏了承包商与政府之间的关系。值得注意的是，该财团难以为其投标筹集资金，但能够从25家不同的银行“筹集到足够的资金”[117]（参考文献[117]第5页）。当延误开始时，必须向25位融资方进行解释，这会给财团带来相当大的压力。当财团面临生产压力时，安全受到影响，质量问题延误了项目进度；承包商的利润无疑也受到了不利影响。然而，南澳大利亚州政府规避风险的心态为nRAH的执行不佳提供了条件。选择使用PPP购买nRAH仍然存在质疑，随之而来的好处也“备受争议”[117]（参考文献[117]第7页）。

医院大型项目的风险应该集体分担，而不是分配给私营部门或公共部门。因此提倡使用联盟方式[在美国等同于联合项目交付（IPD）]来采购医院大型项目。集体风险分担的概念为巩固联盟的合同提供了基础，这些特征包括协作、承诺不产生争议、分享收益和亏损、做出最适合项目的决策和创新[53,119]。全面描述联盟/IPD的性质不在本文的范围之内。然而，可以在Walker和Rowlinson [120]的研究中找到对其理论基础和实际应用的详细解释。

5.3 理论意义

从所提供的证据中可以看出，影响项目执行不佳的条件在本质上是相互依存、复杂和多样化的。因此，将所考察的医院案例的观察结果强行归因于第2节中讨论的理论视角之一是愚蠢的。尽管如此，考虑到文献、附录A中的表S1中提出的医院项目执行不佳的例子以及本文中考察的案例，本文看到了治理和项目管理范式所包含的元素。

† The utilization of government funds for projects designed to please voters or legislators and win votes.

‡ More information can be found at:https://www.infrastructureaustralia.gov.au/.

对医院项目执行不佳没有非黑即白的解释；相反，执行不佳发生在灰色区域内，因此很难制定稳健的策略来缓解这种情况。此外，治理和项目管理范式之间存在的理论僵局阻碍了在解决项目执行不佳这一持续和反复出现的问题方面取得进展[31]。因此，如果要在解决项目执行不佳方面取得进展，必须承认正在处理一个棘手的问题，从而提出一种理论解释，这种解释能提供一种平衡而又细致入微的观点。

需要对治理和项目管理范式进行协调，Ika等[31]建议可以通过复杂化的过程而不是通过简化的过程来解决。在这种情况下，项目执行的管理并没有被轻视为“其输出和输入与预定规则相连”的系统；相反，它应该被视为一个改变其“转换规则”的系统[121]（参考文献[121]第139页）。因此，研究项目管理和执行“需要进行各种复杂类型的调查”[121]（参考文献[121]第138页）。将项目执行不佳的原因完全归因于行为偏差，并应用RCF来解决其在准备成本估算时可能存在的问题，类似于对一个棘手问题的肤浅理解。也就是说，由于非常偏爱用非此即彼的理论解释项目执行不佳[31]，所以缺乏复杂性理论。事实上，已经表明，项目管理中的复杂性理论通常不够复杂，无法解决项目管理中遇到的挑战[122]。

5.4 实际意义

不能忽视乐观偏见的存在，因为在决定采购新的或刷新、翻新或扩建卫生基础设施资产的过程中，它会以某种身份存在。由于所谓的猪肉桶（pork barreling）†（指受政府资助的地方产品或者工程项目），政治也可能在决策过程中发挥作用。因此，应严格和独立地评估（如由澳大利亚基础设施部门‡）被认为可带来显著效益的重大卫生基础设施项目的理由和需求，以使决策者和社区相信这些项目是值得投资的。拥有一个完全透明的卫生基础设施投资系统，将确保资金不会浪费在无法为社区带来显著利益的看似有价值但实则无用的项目上。

阻止政客把政治和自身利益放在首位将是一个永恒的挑战。尽管如此，现任政府仍需努力确保两政党支持主要的新卫生基础设施。因此，作为确保透明度的一部分，商业案例应该公开以供讨论。因此，建议项目商业案例的收益成本分析应该基于初步设计而不是概念设计。此外，这样的初步设计需要卫生专业人员以及资产管理者的参与，以便更好地评估项目的范围。在项目开始时考虑医院的设施和资产管理需求，通过确保在医院运营和维护期间的正确时间以正确的格式向正确的人提供信息，为有效利用BIM提供了基础。

如上所述，建议将联盟方式用于新的卫生基础设施项目或工作计划。医院项目很复杂，因此需要经验丰富的设计师和承包商来交付。因此，政府需要通过卫生部门来积极参与采购。联盟方式已被澳大利亚的公共部门广泛使用，如采购经济基础设施资产（如铁路、水和公路），但很少（如果有的话）用于卫生项目[94]。采用联盟/IPD等未知采购方法比政府和私人医疗保健提供熟悉的方法（如设计和建造、PPP和两阶段管理合同）具有更大的风险性。然而，在美国存在无数关于使用联盟的最佳实践示例[123]。在美国，使用IPD采购的医院被认为是成功的——能按时、按预算、以指定的质量和安全的方式进行交付[123]。

从最佳实践中学习是项目管理范式的核心原则。然而，在治理范式的背景下，该范式依赖RCF，通过基于先前结果来预测成本超支的可能性以此减轻乐观偏见和战略不当行为的风险，忽略了最佳实践，在追求项目成功中达成了平庸的结果。

从本质上讲，联盟/IPD是一种具有适应性和灵活性（如可以应对不可预测的挑战）的采购策略，促进项目团队进行创新。使用联合治理框架（最适合项目的决策）并建立无责文化以及在成本增加的基础上进行付款，这都为确保项目成功提供了平台[120]。联盟的协作性质使设计和施工过程得以联合，而创建联合的工作环境为医院未来制定数字化战略（如BIM、物联网和工业4.0）提供了构建模块。

大型医院项目一直承担着主要的医疗保健工作和服务，但其建设、运营和维护给政府和纳税人带来了相当大的财政压力。随着人口结构的变化和技术的进步，未来可能需要更少的医院大型项目，因为人们对“本地诊所的初级和门诊护理以及居家治疗”有着更大的需求[108]。因此，医院可能会专注于紧急和危重病例，并提供高度专业化的护理。我们已经看到了一些在家中提供透析和化疗†等治疗方法。

考虑到公众不断变化的健康需求、对高质量诊断结果的需求及其增加的成本，从长远来看，通过承诺建立新医院来建立更好的卫生系统和应对不断增加的服务需求，从经济和社会角度来看可能是不可持续的[124‒126]。未来，政策制定者可能会考虑通过使用联盟（计划）交付模型来构建独立的专业医疗保健设施，而不是建设大型医院项目。联盟（计划）交付模型能够使交付物有存在价值、推动创新并确保实现预定的可交付成果。

6、 结论

医院项目经常超出预算并且延期交付，在某些情况下其收益值得怀疑。然而，在成本表现不佳的情况下，基准线通常用于确定发生增加的程度。例如，媒体经常被政府宣布的预算或在决定建造时给出的预算所吸引，而忽略了医院的成本通常会由于批准的设计和范围变更而逐渐增加的事实，变更设计和范围可能由人口结构变化、技术进步和对医疗保健服务的需求的增加而引起。不幸的是，我们经常看到医院项目的成败取决于其成本，并受到媒体基于信息偏见的审判。

本文试图了解医院项目的执行不佳情况并解决以下研究问题：如何理解医院项目的执行不佳行为，以及可以采取哪些措施来减少其发生？研究的理论设置集中在对项目执行不佳的两个范例解释上，即分别来自“规划谬误”和“隐藏之手”的治理和项目管理范式。

根据观察和灰色文献（如公众查询），考察了三个医院大型项目中的项目执行不佳情况，其中一个项目因执行不佳而成为世界上第三昂贵的建筑。项目执行不佳的原因是复杂和相互依存的，包括与治理相关的问题、选择缺乏经验的承包商、赢家诅咒的合法化以及与采购方法选择相关的风险分配不公平。这些贡献因素确实是项目管理范式的产物。值得注意的是，尽管在报告项目进度期间确实表现出乐观偏见，但治理范式没有给出明显的解释。然而，不能完全忽视治理范式，因为行为偏差确实会发生，但很难明确地被检测到。

为了减少医院大型项目的成本和时间执行不佳的问题，建议决策者考虑使用联盟/IPD，因为这种采购方法能够反复产生满足成本和进度目标，并刺激创新的交付成果。但是，有一个警告：公共部门需要积极参与交付医院项目并选择具有良好业绩记录的设计和施工团队。确保项目取得成功是一个挑战，因为理解错误仍然是一个棘手的问题。然而，我们相信这个问题可以通过一种新的理论复调来解决，并为执行不佳提供解释。

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