我国护理体系现存突出问题的探索及建设策略

皮红英 ,  孟文文 ,  章洁 ,  支晨 ,  赵婷

中国工程科学 ›› 2017, Vol. 19 ›› Issue (2) : 79 -83.

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中国工程科学 ›› 2017, Vol. 19 ›› Issue (2) : 79 -83. DOI: 10.15302/J-SSCAE-2017.02.013
专题研究

我国护理体系现存突出问题的探索及建设策略

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Insights into Current Severe Problems with China’s Nursing System, and Construction Strategies

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摘要

本文运用文献研究法、问卷调查法及专家咨询法来探索当前我国护理体系存在的问题，围绕护理人力资源配置、学科发展建设、护理价值实现三方面分析现存的突出问题并提出对策建议。分析结果表明，护理人力资源配置，在护士数量、学历水平、年龄结构、队伍稳定性等方面存在问题；在护理学科发展建设方面，专业课程设置、人才培养模式、经费投入问题较为突出；护理服务价格偏低、护士收入偏低、护理价值得不到体现同样是阻碍护理事业发展的关键问题。针对上述突出问题，在加强护理队伍建设和提升护理服务质量、加快学科建设和人才培养、健全护理收费标准和提高护士待遇三方面提出对策建议及建设策略，以期为构建新型护理体系提供依据。

Abstract

Based on a literature review, a questionnaire survey, and expert consultation, this paper provides insights into the severe problems that exist within China’s nursing system; analyzes these problems in terms of the allocation of nursing human resources, the development and construction of the nursing discipline, and nursing value realization; and sets forth countermeasures and suggestions. According to the analysis results, problems exist regarding the allocation of nursing human resources in China, and include the number of nurses, the educational background of nurses, the age structure of nurses, and the stability of the nurse workforce. Professional curriculum design, professional training modes, and financing investments reveal severe problems for the development and construction of the nursing discipline. Nursing services are low priced, nursing income is low, and the value of nursing is underestimated; these circumstances are key problems that hinder the development of the nursing profession. In view of these severe problems, this paper puts forward countermeasures and suggestions for strengthening nursing team building, improving the quality of nursing services, accelerating nursing discipline construction and professional training, refining the pricing of nursing, and raising nurse treatment and construction strategies, with a view toward providing a basis for building a new nursing system.

关键词

护理体系 / 护理服务 / 人力资源 / 护理经济学 / 护理学科建设

Key words

护理体系 / 护理服务 / 人力资源 / 护理经济学 / 护理学科建设 / nursing system / nursing service / human resource / nursing economics / nursing discipline construction

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皮红英,孟文文,章洁,支晨,赵婷. 我国护理体系现存突出问题的探索及建设策略[J]. 中国工程科学, 2017, 19(2): 79-83 DOI:10.15302/J-SSCAE-2017.02.013

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一、前言

新中国成立后，尤其是改革开放以来，我国 护理事业发展迅速，并取得了显著成效 [1,2]。护 理队伍数量稳步上升，护理服务质量持续改善， 护理服务领域不断拓展 [3]。随着社会经济的快速 发展，人民生活水平逐渐提高、生活方式不断改 变，造成人类疾病谱随之发生重大改变；同时人 口老龄化日益严峻，慢性疾病发病率不断提高， 人民群众对健康服务的需求广泛而迫切，卫生事 业在国民经济和社会发展中发挥着越来越重要的 作用。护理人员作为最重要的医疗保健人力资源 之一，承担着医疗卫生服务的重要责任，不仅在 医院内的疾病诊疗过程中发挥重要作用，还需在 社区、养老等方面最大化地发挥价值。当前的护 理体系已不能应对当前慢性病护理、老年护理、 康复护理、临终关怀等诸多方面的需求，护理事 业面临着前所未有的机遇和挑战。

二、现存问题

（一）护理人力资源配置中存在的问题

1. 护理人力资源配置数量不足

截至 2015 年年底，我国医护比为 1∶1.07，每 千人口护士数为 2.36 [4]，床护比为 1∶0.68 [5]。相 比于 2010 年已有很大的改善，但距离国际标准及 发达国家仍有较大的差距。中华人民共和国国家卫 生和计划生育委员会要求医护比为 1∶2，国际要求 医护比为 1∶2.7，发达国家要求医护比为 1∶8.5 [6]。 欧盟制定的每千人口护士数基本标准为 8 人以上， 美国和日本分别达到 9.8 人和 11.49 人 [7]。美国床 护比为 1∶1.6，法国床护比为 1∶1.2，日本床护比 为 1∶0.9 ~ 1∶1.2 [8]。

2. 学历层次不高，年轻化明显，合同制护士比 例增加

截至 2015 年年底，具有大专及以上学历的护 士人数占护士总数的 62.5 %，本科及以上学历的 护士占 14.6 % [4]。2016 年，一项针对全国 87 所 医院，11 942 名护士的大型调查显示，35 岁及 35 岁以下护士占调查护士总数的 77 %，护龄在 5 年 及 5 年以下的护士占调查护士总数的 47.4 %。合 同制护士的比例高达 53.74 %，比 2010 年的调查 数据高 15 % [5]。

3. 护理队伍稳定性差，护理人员流失严重

护士离职现象较为突出，有经验的护理人员 大量流失。调查显示，我国护士离职率为 10.2 % ~ 11.2 %，且有离职意愿的护士比例高达 56.94 %。尤 其是一些沿海发达城市离职率已明显超过国内平均 水平 [9]。部分医院三年护理人员的总流失率高达 22 %[10]。

（二）护理学科发展中存在的问题

1. 专业课程设置不合理

2011 年，护理学正式获批为一级学科，二级学 科、三级学科结构尚无定论 [11]。目前护理教育课 程设置多沿袭了传统医学专业的课程体系框架，护 理专业特色不明显 [12]，对老年护理、康复护理、 社区护理、心理护理等涉及较少，对新出现的护理 经济学、护理信息学等领域尚未开展 [13]。各层次 教育课程设置交叉重复，导致教育资源浪费，不能 很好地体现专业的层次目标。

2. 人才培养层次不清、模式单一

尽管我国目前护理教育形成了中专、大专、本 科、研究生多层次的教育体系，但是，当前护理教 育机构等对护理人才的需求调研不足，使得各院校 在设置课程和人才培养目标过程中缺乏科学性的导 向。其次，现有的护理教育和人才培养模式较为单 一，不能满足社会经济发展对护理多样性及多元化 的需求，行业参与不足导致护理人才培养规格不能 同行业需求紧密对接，当前康复、老年护理等领域 服务能力薄弱的问题突出 [14]。我国护理专科化教 育和进阶教育较为薄弱 [15]，而美国作为护理学科 建设最完善的国家，以社会需求为基本出发点，从 业者涉及各专科开业护士、临床护理专家、助产士、 个案管理护士、教育者、健康质量促进护士等各个 领域 [16]。

3. 经费投入不足

无论是护理学教学基地建设，还是人才培养 和护理科研，都离不开经济支撑。中国培养 1 名 护士 / 助产士的费用仅为欧洲东西部、拉丁美洲的 1/13 ~ 1/9，欧洲西部及北美洲的 1/34 ~ 1/27 [17]。 护理经费投入不足，不仅限制护理专业的招生规 模，且使护理人员平均获得的资源减少，极大地影 响了护理人才培养的数量和质量。

（三）护理收费不合理，护理价值得不到体现

1. 护理服务收费项目少

《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》 中，与护理相关的收费项目仅 30 余项 , 占总的收费 项目 3 971 项的 1 % [18]。经过进一步修订和完善 的《全国医疗服务价格项目规范（2012 年版）》中， 护理相关收费项目增加至 100 余项，但各省在实施 定价过程中，仍未将新增的诸多项目纳入收费 [19]。

2. 护理服务价格普遍较低，与实际成本差距 较大

我国护理服务收费标准由各地物价局进行定 价，目前的收费标准沿袭了计划经济时期的护理收 费标准，仅为护理成本的 10 %。例如，北京目前实 行的等级护理收费标准仍沿用 1999 年由市物价局、 卫生局下发的《北京市统一医疗服务收费标准》， 其一、二 、三级护理费用每日收费标准分别为 9 元、 7 元、5 元，而由护理专家经过核算得出的一、二、 三级护理费用应该分别为 90 元、70 元、50 元。有 研究比较了重庆市与广东省两地不同版本护理项目 的构成及差异，发现护理项目设置数量比例偏低， 护理项目之间比价关系不正常，护理项目收费标准 普遍偏低 [20]。

3. 护士收入偏低

国际上，医务人员的薪酬水平普遍高于公务员 和其他行业人员，并且不同护理岗位薪酬不同，越 是专科性强、需要经验的岗位薪酬越高。美国的 PayScale 官网最新公布的数据显示，注册护士的平 均年收入约为 5.9 万 ~ 7.6 万美元 [21]，而在我国， 护士的收入普遍较低，在 2015 年 4—5 月进行的护 理管理现状调查中，72.3 % 的被调查者对自己的薪 酬不满意，67.24 % 的被调查者认为自己的薪酬与 当地的消费水平不相适应 [22]。较低的薪酬待遇加 重了护士的流失率。

三、对策和建议

（一）加强护理队伍建设，提升护理服务质量

1. 增加护士数量

完善各级医疗卫生机构护理岗位编制，按照各 级卫生机构需求增加护士数量，尽快实现床护比例 标准化，使医院护士数量与临床工作量相适应。基 于实际床位数、床位周转率、床位使用率、直接护 理和间接护理的工作量等指标，加强护理人力资源 测算方法、相关测评指标体系等研究，探索符合我 国国情的科学合理的护理人力资源配置方法。在对 不同岗位护理人员的职责、资质要求等界定的基础 上，充分考虑不同层次的护士在相应岗位上发挥其 专业优势。同时加强对社区医院、养老机构等卫生 服务机构的护理人力资源配置的相关研究，推动社 区护理工作的开展。

2. 提升护理队伍素质

优化护士队伍结构，科学规划护士培养规模， 增加大专及以上护士的比例。加强新入职护士、专 科护士、社区护士、护理管理人员等培训，全面提 升护理服务能力和管理水平。立足我国的国情，探 索建立针对老年人、慢性病、康复、临终关怀等长 期护理服务模式，鼓励社区卫生服务机构和乡镇卫 生院对适合在家庭条件下进行护理的患者提供居家 的长期护理服务，加快推进医养结合和老年服务规 范建设，提升老年护理服务水平，满足老年人的健 康服务需求。

3. 实施护理垂直管理

在全国多家医院前期探索和强调护理专业是一 个独立的学科并保证其独立管理体系的基础上，建 立并实施医院护理岗位管理制度，推行护理分管院 长、护理部作为医院护理管理的中枢，可下设若干 部门，如继续教育部门、质控部门、人事管理部门、 绩效考核部门等。由掌握管理学和护理学专业知识 的护理管理人员垂直化管理护理部门涉及的经济、 物资和人事权，做到护理工作质量的集中控制及护 理人力资源的统一管理。

（二）加快学科发展，建立未来型、实用型并举的 人才培养模式

1. 明确定位护理人才培养目标

依据发达国家（地区）的经验，可以由行业协 会主导或者与相关部门合作来明确各层次的培养目 标，根据培养目标来设定护理教育的标准，并按照 统一的标准来设计和组织相应的课程，各层次教育 的规模应该根据临床实际需要而设定。护理教育层 次设置要与护士临床岗位能力相对应，不同的临床 岗位能力需求即需要护理教育不同层次的培养目标 及标准。本研究结合专家咨询的建议，提出护理教 育各层次的培养目标和教育标准的大体设想，将教育分成三个部分：职前教育（中专、大专和本科）、 在职教育（专科化教育）和进阶教育（高级护理实 践教育，研究生层次）。护理专科教育应引入相关 的课程，完善考核及认证机制，进阶教育应明确培 养临床专业型和科学学术型两种类型的护理人才， 并完善相应的岗位设置，实现护士的职业发展。

2. 科学规划二级学科

结合发达国家（地区）的经验及专家咨询的结 果，建议二级学科在职前教育主要考虑助产士、精 神科护士、公共卫生护士的培养，可以借鉴英国或 者日本的培养模式，课程设置包括 1 年的护理公共 课程和 2~3 年的核心专科及辅助专科课程，实践环 节包括通科护理的实践和专科实践。而国内目前较 为缺乏的社区护士及老年护士的培养，发达国家（地 区）的主要培养模式是专科护士的分化，在采取有 临床经验的护士注册的基础上，进行专科的证书教 育（1~2 年，包括实践）。

3. 加大经费保障力度

国家相关部门应加强对护理学科建设的重视和 支持，从资金上给予一定的支持，保障护理学科建 设目标的实现。

（三）健全护理服务收费，切实提高护士待遇

1. 建立合理的护理服务项目定价机制，完善定 价流程和成本核算

地方政府价格及卫生主管部门应尽快贯彻落实 中央的精神，深化医疗改革的要求，推进在政府宏 观调控下的与市场经济相适应的卫生服务管理体制 建设，保证护理服务项目价格及时合理进行调整， 缩小护理服务项目收费标准和成本之间的差距。价 格主管部门应组织临床护理领域、护理经济领域、 社会经济学领域、医疗法律领域等诸多专家共同参 与制定护理收费标准，并广泛征求社会各方面的意 见。在护理成本核算的组织与实施过程中，应建立 护理服务分类系统，应用现代计算机技术和网络技 术解决成本核算过程中出现的大量计算问题，逐步 开发并完善护理成本管理系统软件。

2. 推进护理保险与护理服务协调发展，充分发 挥保险的控费作用

以社会长期护理保险为基础，提供基础的老年 护理服务保障，辅以商业长期护理保险，提供多样 化的护理服务，满足各类人群的护理需求，是我国 未来护理保险的发展方向。对于护理技术类服务主 要以社会性护理保险为主，增值类护理服务，如居 家照护、延伸护理服务等可采用商业化护理保险。 加强立法，如颁布《长期护理保险法》，对护理保 险的内容、范围、标准、支付办法等做出明确规定， 规范长期护理保险市场，既推进护理服务与护理保 险的协调发展，又使各类人群获得相应的护理服务 和保障需求。

3. 健全增值类护理服务收费体系

在医院内建立以岗位需求为导向的专科及专项 护理岗位收费体系。在手术室、重症监护室（ICU）、 抢救室、血液净化中心、心脏病监护室（CCU）等 重点部门实行专科护士准入制度，根据护士等级水 平（如学历、工作年资、专科理论与临床实践能力 等）设立准入条件，提高专业技术含量，制定专科 护理收费标准，体现护理价值。在面向社会、社区、 家庭的护理服务市场中，开发潜在护理市场。

4. 保障薪酬水平及薪酬差异合理化

医疗机构要保证护士的福利待遇，提高临床一 线护士的工资待遇水平。在整体护士薪酬水平提高 的基础上，完善与护理服务的数量、质量、技术难 度、患者满意度相挂钩的绩效考核制度，使护士的 收入分配、职称晋升、奖励评优更加注重临床护理 实践。建立稳定临床护士队伍、充分调动临床护士 积极性的激励机制。保证聘用的合同制护士与编制 内护士享有同等薪酬待遇，实现同工同酬、多劳多 得、优绩优酬。

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基金资助

中国工程院咨询项目“我国全民健康与医药卫生事业发展战略研究”(2014-ZD-06)()

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