《1 前言》

1 前言

盆腔炎是女性内生殖器及其周围结缔组织与盆 腔腹膜组织慢性炎症的总称，是临床常见病、多发 病，但彻底治愈尚无有效方案，目前以早发现、早诊 断、早治疗为诊疗原则，常见治疗方法有抗生素抗 炎、中药灌肠 、理疗和盆腔介入[1] 。妇科盆腔炎症基 本上因感染所致，因此如何通过减少感染来预防盆 腔炎症的发生比治疗盆腔炎显得更为重要，但目前 对于盆腔炎预防的研究尚不多。本研究针对放置左 炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）的人群进行跟 踪，对其预防盆腔炎症的效果进行分析，并对其机制 进行研究，以便为临床推广应用提供技术指导。

《2 材料与方法》

2 材料与方法

《2.1 研究对象》

2.1 研究对象

本研究为前瞻性、随机对照临床试验，为减少 系统误差，研究对象选取2010—2013年在嘉兴市妇 幼保健院行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术患者，所 有患者仅存在子宫内膜息肉病变，无其他子宫病 变，均能坚持随访2年。共选取住院患者450例，按 就诊顺序排列，奇数为研究组、偶数为对照组随机 分组，研究组内不愿放置左炔诺孕酮宫内系统者进 入对照组。共总结研究组 198 例，对照组 252 例。 两组均随访 2 年，研究组失访 19 例，失访率为 9.59 %，对照组失访24例，失访率为9.52 %，两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性， 见表1。

《表1》

表1 两组一般资料比较（ ± S）

Table 1 Two groups of patients with general information（  ± S）

《2.2 方法》

2.2 方法

2.2.1 手术方法

对照组：术前 B 超观察患者子宫内膜厚度（双 层），无手术禁忌症下，手术取膀胱截石位，常规消 毒铺巾，放入阴道窥器，探宫腔位置及大小，放入 10 mm宫腔镜进行观察，组织钳钳取部分正常内膜 组织，换美国强生双极电切镜予子宫内膜息肉电切 除术，内膜组织与息肉组织分送病理学检查，免疫 组化法测胰岛素样生长因子-1（IGF-1）表达。

研究组：术前及手术方法同对照组，在手术结 束时放入德国拜耳公司生产的左炔诺孕酮宫内释 放系统，组织处理同对照组。

两组患者术后6月门诊B超观察子宫内膜厚度 （双层），并行宫腔镜检查，手术取膀胱截石位，常规 消毒铺巾，放入阴道窥器，探宫腔位置及大小，放入 10 mm 宫腔镜进行观察，镜下组织钳钳取部分内膜 组织，组织送病理学检查，免疫组化法测IGF-1表达。

2.2.2 检测方法

送检子宫内膜组织用免疫组化法测IGF-1，试 剂选用北京中山公司的IGF-1抗体。根据组织切片 免疫着色强度分为4级：O级为不着色，1级为轻度 着色，2级为中度着色，3级为重度着色；O、1、2、3分别代表IGF-1的阴性、弱、中、强表达。分级按每张 切片大多数细胞着色强度而定，即根据标本的大小 随机选择4～l0个视野观察，用肉眼观察每个400倍 高倍视野，取每个级别着色细胞的百分比，所有视 野的级别均值为该切片的级别。

2.2.3 随访

所有患者术后1个月、6个月、12个月、24个月 进行随访 ，随访内容包括月经恢复情况、腹痛情况、 B 超下子宫内膜情况，术后 6 月加测子宫腔内膜组 织IGF-1表达情况。

《2.3 统计分析》

2.3 统计分析

应用 spss19.0 统计软件进行分析，计量资料以 ±S 表示，符合正态分布的计量资料采用t检验，计 数资料采用x2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

《3 结果》

3 结果

患者手术全部成功，无术中并发症发生。术后 随访 24 个月，研究组失访 19 例，失访率为 9.59 %， 对照组失访24例，失访率为9.52 %，对照组发生盆 腔炎44例，发生率为19.3 %，其中多次发生盆腔炎 比例占总发生数34.1 %，研究组发生盆腔炎14例， 发生率为 7.8 %，其中多次发生盆腔炎比例占总发 生数 16.6 %，对照组明显高于研究组，差异有统计 学意义（P＜0.01），见表2。

研究组放置LNG-IUS 后，IGF-1在子宫内膜腺 体和间质中的表达均较对照组显著下调，差异有统 计学意义（P > 0.05），见表2。

《表2》

表2 两组患者术前及术后比较（ ± S）

Table 2 Two groups of patients before and after operation（ ± S）

研究组与对照组在术前B超提示子宫内膜厚度 分别为（11.7±0.9）mm和（11.4±0.7）mm，差异无统计 学意义（P>0.05）；术后6个月B超提示：研究组子宫 内膜厚度为（6.4±0.8）mm，对照组子宫内膜厚度 为（10.4±0.80）mm，差异有统计学意义（P<0.01）；术后 24 个月 B 超提示：研究组子宫内膜厚度为（5.8± 0.7）mm，对照组子宫内膜厚度为（10.5±0.6）mm，差 异有统计学意义（P<0.01）；可见，研究组放置LNGIUS后子宫内膜厚度术后明显小于术前，与对照组 相比差异有显著性，而对照组子宫内膜厚度术后与 术前变化无差异，见表2。

《4 讨论》

4 讨论

盆腔炎是妇科常见病、多发病之一，严重影响 育龄妇女的身心健康。外源性致病菌侵入是常见 的病因，如经期卫生不洁、性生活不卫生、宫腔手术 操作感染都可导致炎性反应的出现。目前，针对盆 腔炎的治疗有多种不同方法，中药、西药、理疗、介 入疗法、手术都可以用在临床上治疗，但盆腔炎仍 容易复发，彻底根治尚无有效方案，因此，预防盆腔 炎的发生显得比治疗更为重要，但是对盆腔炎的预 防研究并不多见，因此找到某些手段来预防或减少 盆腔炎的发生显得尤为迫切。

左炔诺孕酮宫内释放系统目前已广泛用于妇 科疾病治疗之中，尤其是治疗月经量过多，临床已 经进行了深入的观察和研究，其阻止子宫内膜增生 的特性值得关注[2~4] 。LNG-IUS能每天稳定释放左 炔诺孕酮 20 μg 直接作用于子宫内膜和肌层，子宫 局部高浓度的孕酮抑制了子宫内膜增殖，同时左炔 诺孕酮入血极少，因此对卵巢生理功能不受影响， 可使体内激素保持正常水平。

有人认为，LNG-IUS可以通过抑制增生过长的 子宫内膜IGF-I表达，上调IGF-II的表达，抑制雌激 素对子宫内膜的增生效应并使子宫内膜发生蜕膜 样变，这可能是 LNG-IUS 治疗子宫内膜增生过长 的重要机制之一，而且宫内放置 LNG-IUS 对子宫 内膜IGF系统的调节作用较口服炔诺酮显著[5] 。多 篇报道也证实LNG-IUS在治疗功能失调性子宫出 血中取得良好效果[6~8] 。形态计量学研究表明LNGIUS有慢性的抗子宫内膜增殖作用，其对子宫内膜 增殖抑制程度显著大于口服炔诺酮治疗[9] 。

本研究发现：术中标本以及手术后6个月宫腔 镜复查时子宫内膜活检标本通过免疫组化对比，发 现研究组中IGF-1的表达术后标本明显低于术中标 本，差异有统计学意义，而对照组中IGF-1的表达术 后标本与术中标本无明显变化，无统计学意义，这 也与以上文献报道的观察结果基本符合；研究组与 对照组在术前、术后6个月、术后24个月的B超结果显示，研究组放置 LNG-IUS 后子宫内膜厚度术后 明显小于术前，而对照组子宫内膜厚度术后与术前 变化无差异，二组相比差异有显著性（P<0.01）；同 时，研究组在宫腔内放置LNG-IUS后，通过术后24 个月的随访，患者发生盆腔炎的机会明显少于未放 置 LNG-IUS 的对照组，尤其是多次发生盆腔炎的 几率更为降低，二者差异有显著性（P<0.01），说明 LNG-IUS可以明显减少盆腔炎的形成。

笔者认为，LNG-IUS 减少盆腔炎的机制可能 是：通过LNG-IUS对子宫内膜的IGF-l表达的抑制 作用，上调 IGF-II 的表达，抑制雌激素对子宫内膜 的的增生效应，产生慢性的抗子宫内膜增殖作用， 使月经量减少或闭经，避免过长月经期内因宫颈松 弛引起的上行性感染；LNG-IUS 所含的左炔诺孕 酮，可使宫颈粘液量减少而粘稠，形成屏障作用防 止细菌上行性感染。

通过长达两年的随访观察，研究组无环位异 常、放环不适或其他因素而取环者，也无类似服用 孕激素产生的副反应，一致反映良好。因此，笔者 认为 LNG-IUS 作为一种低风险、高效率的技术手 段，对预防盆腔炎的发生有较大的正相关作用，有 临床推广价值。